17.4 Synthèses des problématiques et de leurs solutions

Problématique méthodologique spécifique

(Exposant à un risque de production de résultat favorable à tort au traitement étudié)

Démonstration que doivent apporter les solutions envisagée

(pour garantir la disparition du risque de conclure à tort)

Le groupe contrôle externe n’est pas un véritable contrefait documentant ce qu’aurait dû être le critère de jugement chez les mêmes patients en l’absence du traitement évaluer (sous traitement de référence). C’est une problématique de biais de confusion impliquant facteurs pronostiques et modificateurs d’effet de chaque critère de jugement considéré

Les ajustements réalisés doivent donner la garantie d’une absence de confusion résiduelle. Pour cela il doit être montré que tous les facteurs pronostiques et les modificateurs de l’effet ont été pris en considération.

Malgré la réalisation d’ajustements, un biais de confusion résiduelle persiste et est à l’origine du résultat obtenu

[listedanstableau] · L’ajustement a porté sur l’ensemble des facteurs de confusion de chacun des critères de jugement identifié par une revue systématique des facteurs pronostiques conduite suivant les standards actuels de ce type de méta-analyse note n° 27 [185] .

· L’ajustement a porté sur l’ensemble des modificateurs d’effet des traitements comparés [181]

· Et/ou une analyse quantitative de biais démontre que la taille de l’effet obtenu ne peut pas s’expliquer par le biais de confusion résiduelle

· ET/ou l’utilisation de contrôle négatif (avec éventuellement recalibration) démontre l’absence de biais de confusion résiduel

Le groupe contrôle externe a été choisi par le promoteur pour favoriser le traitement évalué (choix post hoc déterminé à partir des résultats)

Choix a priori (avant recrutement des patients traités avec le nouveau traitement), fixé au protocole (véritable étude comparative à contrôle externe) donnant la garantie qu’il ne s’agit pas de l’étude ayant obtenu le moindre effet

Si choix post hoc (en ayant connaissance des résultats chez les patients traités), démontrer que le choix n’est pas déterminé par les résultats en faisant une revue systématique de toutes les sources de données pouvant donner un groupe contrôle, montrer que celui utilisé était le seul possible ou montrer qu’il ne favorise pas le résultat obtenu (analyse de sensibilité avec toutes les sources possibles)

Biais de mesure

Extrêmement probable du fait qu’il s’agit d’une comparaison entre 2 études différentes

Aligner le protocole de l’étude à contrôle externe sur celui de l’étude servant de comparateur (même définition du critère, même méthode de mesure, etc.)

Biais de sélection

Synchroniser les débuts de suivi par rapport à l’évolution naturelle de la maladie (pour éviter un biais de temps d’immortalité)

Éviter les comparaisons avant après

Biais d’attrition

L’étude de comparaison est une étude descriptive où la problématique des données manquantes est moins aigue que pour les études destinées à comparer deux traitements

Utiliser un contrôle externe de qualité, ayant assuré un suivi exhaustif des patients (faible attrition)

Pertinence clinique

Les études mono-bras portent souvent sur des critères intermédiaires. Les contrôles externes peuvent être trop anciens et ne pas avoir été traités avec les traitements actuellement utilisés

Le ou les critères de jugement doivent être les critères cliniques standards de la situation clinique. Le ou les traitements contrôles doivent être pertinent.

Balance bénéfice risque

La comparaison externe doit documenter la balance bénéfice risque