22.1 Problématiques méthodologiques

La fiabilité des comparaisons indirectes repose sur une hypothèse fondamentale, l’hypothèse de transitivité [236 , 237] . Cette hypothèse est une hypothèse d’échangeabilité des traitements entre les essais. Cette hypothèse ne peut pas être testée et seule sa plausibilité peut être évaluée. Celle-ci repose sur l’identification d’éventuels modificateurs de l’effet des traitements comparés et par la vérification, si de tels modificateurs existent, que leur distribution est identique entre les essais contribuant aux comparaisons indirectes (identique en moyenne si plusieurs essais effectuant la même comparaison existent).

Les comparaisons indirectes sont souvent réalisées dans le cadre de grande méta-analyse en réseau regroupant tous les traitements de la condition clinique considérée. Ces méta-analyses en réseau sont entreprises avec d’autres objectifs que de pallier au manque de comparaison directe d’intérêt (modélisation médico-économique, élaboration de recommandations, etc.). Leur standard de réalisation n’assure pas forcément le degré de certitude des résultats nécessaire pour remplacer un essai de comparaison « head to head ».

Problématique méthodologique spécifique

(exposant à un risque de production de résultat favorable à tort au traitement étudié)

Démonstration que doivent apporter les solutions à ces problématiques

(pour garantir la disparition du risque de conclure à tort)

Hypothèse de transitivité

Démonstration de la plausibilité de l’hypothèse de transitivité

Soit en montrant qu’il n’y a pas de facteurs modifiant l’effet des traitements à partir des analyses en sous-groupes, mais cette recherche est limitée par la disponibilité des résultats en sous-groupes pertinents et la recherche d’une conclusion à l’absence de modification d’effet (faible puissance des tests d’interaction)
Soit, si des modificateurs de l’effet ont été trouvés, en montrant que les populations des essais sont comparables en moyenne sur ces variables

Manque de puissance et dilution de la précision

Aucune, la comparaison indirecte est complètement tributaire d’essais déjà réalisés et qui n’ont pas été calibrés pour une comparaison avec un traitement control.

Impossibilité de conclure à l’équivalence des produits