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#F019 Traitement de la douleur aiguë par le tramadol : pourquoi est-il important de prescrire pour une durée la plus courte possible et de privilégier la dispensation des conditionnements de petite taille?

De quoi parle-t-on ?

De l’intérêt des conditionnements de petite taille (10 ou 15 comprimés ou gélules) de tramadol pour prévenir les risques de troubles de l’usage du ce médicament et des conséquences néfastes de son surdosage.

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

A la demande de l’ANSM, en plus des conditionnements de tramadol déjà existants, des boîtes renfermant de plus faibles quantités de gélules ou comprimés ont été récemment commercialisés par les laboratoires pharmaceutiques. Une communication de l’ANSM a accompagné l’arrivée de ces conditionnements [1].

L’avis de la SFPT

En plus de la nécessité d’accompagner les patients avec des difficultés de sevrage du tramadol (nécessité de sevrage très progressif et, en cas d’échec, de sa substitution par la buprénorphine voire par la méthadone), il est essentiel d’agir en amont et donc de prévenir l’apparition d’un trouble de l’usage. Les règles de bon usage du tramadol figurent au même titre que pour les autres opioïdes dans les recommandations de l’HAS de 2022 [2]et mettent en exergue que :

1) le traitement opioïde doit résulter d’une décision médicale partagée entre le médecin et le patient,

2) pour les douleurs aiguës, la prescription doit être limitée à 14 jours avec la nécessité de revoir le patient en consultation et qu’une coopération pluriprofessionnelle entre les médecins hospitaliers et les acteurs de soins de santé primaires (médecins et pharmaciens) est indispensable,

3) à la sortie des urgences ou d’un court séjour à l’hôpital, seuls les opioïdes à libération immédiate sont recommandés, à la dose la plus faible possible et pour la durée la plus courte (2 à 3 jours).

 

Pour le traitement de la douleur aiguë, la dispensation par les pharmaciens de petits conditionnements de tramadol (comprimés ou gélules) devrait aider au respect de la courte durée de traitement spécifiée sur l’ordonnance par le prescripteur. De plus, elle permettra de limiter le stockage de tramadol excédentaire dans les pharmacies familiales ce qui représente un moyen d’obtention facile du tramadol par l’entourage pour s’auto-médiquer ou encore détourner l’usage de ce médicament pour des effets psychoactifs.

Pour approfondir ...#F019 Traitement de la douleur aiguë par le tramadol : pourquoi est-il important de prescrire pour...

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#F018 Effets indésirables liés à la supplémentation vitaminique systématique

De quoi parle-t-on ?

Du risque des suppléments vitaminiques notamment dans des produits issus de l’industrie agroalimentaire.

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

Le 19 février 2024 un article paru dans Nature Medicine a souligné le rôle délétère des métabolites de la niacine (Vitamine B3) dans l’inflammation endothéliale augmentant le risque cardiovasculaire 1. Cette étude peut donner une explication au résultats décevants des essais cliniques récents de supplémentation et au paradoxe que la baisse du taux de cholestérol-LDL induite par la niacine ne permet pas d'obtenir la réduction attendue des risques de maladies cardiovasculaires 2,3.

L’avis de la SFPT

La supplémentation vitaminique systématique en dehors d’une situation carentielle prouvée semble inutile et potentiellement dangereuse.
En dehors d’indications formelles de supplémentation (pathologies de malabsorption, carences toxiques, sujets à risque, ostéoporose, etc.), il est inutile d’avoir recours à une supplémentation vitaminique. Il semble nécessaire d’insister sur l’importance d’une alimentation variée, équilibrée, à base de produits frais.

Pour approfondir ...#F018 Effets indésirables liés à la supplémentation vitaminique systématique

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#F017 Généralisation nécessaire de l’accès à la naloxone

De quoi parle-t-on ?

De l’augmentation des décès par surdoses d’opioïdes, qui pourrait être mieux prévenue par un accès généralisé à la naloxone.

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

L’enquête nationale DRAMES (Décès en Relation avec l'Abus de Médicaments Et de Substances) a enregistré 4460 décès sur la période 2011-2021, avec un âge moyen de 38 ans, surtout chez les hommes (sex-ratio, 4,4:1) [1].
Parmi les produits impliqués, des variations statistiquement significatives ont été observées entre 2011 et 2021 pour la buprénorphine, la cocaïne, l'héroïne, la méthadone et les autres opioïdes licites. La méthadone, un médicament de substitution aux opioïdes (agoniste opioïde complet), reste la première cause de décès sur l'ensemble de la période d'étude, devant l'héroïne (44,7 % et 35,9 % pour la méthadone contre 15,8 % et 21,8 % pour l'héroïne en 2011 et 2021, respectivement).
La part des décès liés à des polyintoxications est passée de 23,2 % en 2011 à 30,6 % en 2021. Dans ce contexte aussi, les opioïdes sont les principaux pourvoyeurs de décès, avec au moins l’un d’entre eux impliqué dans près de 9 cas sur 10 (85,9 %) en 2021. La principale tendance observée a été l'augmentation spectaculaire des associations létales impliquant la cocaïne, qui progresse de près d’un tiers des cas en 2011 (30,8 %) à plus de la moitié en 2021 (57,8 %).
La naloxone est l’antidote des opioïdes. Elle est disponible en pharmacie, sans prescription médicale, et gratuitement à l’hôpital ou dans les structures d’addictologie, avec de formes prêtes à l’emploi permettant à tout témoin d’intervenir en cas de surdose, avant l’arrivée des secours. L’administration précoce de naloxone pourrait ainsi éviter 4 décès sur 5 dans ce contexte [2].

L’avis de la SFPT

Les opioïdes, médicamenteux ou non, constituent la première cause de décès par overdose en France. Parmi les opioïdes, la méthadone est la principale cause de décès devant l'héroïne. Cela ne remet pas en cause l’intérêt des médicaments de substitution (comme la méthadone et la buprénorphine), qui, quand ils sont bien utilisés, réduisent nettement la mortalité par overdose. Il faut cependant renforcer les mesures de prévention, comme la diffusion de la naloxone, un antidote efficace contre les opioïdes.

Pour approfondir ...#F017 Généralisation nécessaire de l’accès à la naloxone

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#F016 Traitement préventif des broncholites des nourrissons

De quoi parle-t-on ?

Des traitements préventifs des bronchiolites à Virus Respiratoire Syncytial (VRS) chez les nouveau-nés et nourrissons.

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

Chaque hiver, en France, la bronchiolite touche près de 30% des nourrissons de moins de deux ans, et 2 à 3% des nourrissons de moins de 1 an sont hospitalisés chaque année mais la mortalité reste rare, estimée à moins de 1% en France (1). En 2022, une épidémie de bronchiolite particulièrement intense avait entraîné des tensions dans les services pédiatriques (2) avec des transferts dans les hôpitaux d’autres régions pour permettre leur prise en charge des nourrissons (3). .
A l’heure actuelle, les principales mesures de prévention de l’infection à VRS reposent sur des mesures d’hygiènes simples. Pour les nourrissons à risque de forme sévère d’infection VRS, l’administration d’un anticorps monoclonal (palivizumab) est recommandée depuis août 1999 mais son administration est contraignante avec une injection intramusculaire par mois.
Un nouvel anticorps monoclonal, le Nirsévimab, a été autorisé pour la mise sur le marché dans la prévention des infections graves à VRS chez les nourrissons de moins de 1 an au cours de leur première saison de circulation du VRS (4,5). Il est disponible depuis le 15 septembre en France (6). Le nirsevimab est un anticorps monoclonal humain recombinant neutralisant spécifiquement le VRS (immunisation passive) avec une action prolongée, ce qui permet de protéger les nourrissons pendant toute une saison du VRS avec 1 seule injection intramusculaire.
Dans les essais cliniques évaluant l’efficacité du nirsevimab versus placebo chez des nourrisson en bonne santé (1 essai chez les nourrissons nés à terme ou  prématurés tardifs et 1 essai chez les nourrissons grands prématurés), l’administration de nirsévimab a permis une réduction du risque relatif d’infections à VRS nécessitant une prise en charge médicale dans les 150 jours suivant l’injection, de plus de 70% dans les 150 jours après l’injection (7–9). Une réduction significative du risque relatif d’hospitalisation de 78,4 % (51,9 % à 90,3 %) est démontrée chez les nourrissons grands prématurés (7). Dans ces essais, la tolérance a été similaire dans les deux groupes de nourrissons (nirsévimab et placebo) avec des événements bénins.
L’arrivée à partir de 2024 d’un vaccin pour les femmes enceintes pouvant protéger les nourrissons de moins de 6 mois amènera à réexaminer les stratégies de prévention des bronchiolites à VRS.

L’avis de la SFPT :

La SFPT se positionne en faveur de l’utilisation du Nirsévimab pour l'immunisation passive de tous les nourrissons de moins d’un an rentrant dans leur première saison de circulation du VRS (nés après le 6 février 2023) et en priorité, ceux âgés de moins de 6 mois au début de la saison VRS (qui débute généralement en octobre), en prévention des infections sévères à VRS pour l’hiver 2023-2024.
Cette immunisation ne dispense pas de la pratique de mesures barrières en période épidémique.
La SFPT recommande la conduite d’études évaluant l’effectivité en vie réelle du Nirsévimab dans la prévention des infections graves à VRS et notamment du risque d’hospitalisation et la surveillance de l’émergence de variants.

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#F015 Traitement de désensibilisation aux Arachides

De quoi parle-t-on ?

Des traitements visant à diminuer l’intensité des réactions allergiques aux arachides, en administrant quotidiennement des petites quantités de l’allergène.

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

Les traitements de désensibilisation actuellement disponibles ou en cours de développement sont des médicaments par voie orale ou sous-cutanée, ayant démontré leur efficacité pour réduire la survenue d'une réaction allergique lors d’une prise contrôlée d’arachides (1). Il existe cependant des inquiétudes concernant la sécurité de ces immunothérapies par voie orale ou injectable, notamment la survenue de réactions anaphylactiques ayant conduit à l’administration d’adrénaline pouvant concerner jusqu’à 22% des patients traités par voie orale, et d’intolérances digestives. La recherche d’alternatives mieux tolérées reste donc un enjeu majeur pour les patients et les parents.
Un article récemment publié dans le New England Journal of Medicine rapporte les résultats d’un essai clinique de phase 3 d’un patch épicutané contenant un extrait protéique lyophilisé d’arachide, dans une population de 362 enfants âgés de 1 à 3 ans (2). Cette étude retrouve que 67,0% des patients dans le bras traitement, contre 33,5% des patients dans le bras placebo, ne présentent plus de symptomatologie allergique après l’ingestion de l’équivalent de 1 à 3 cacahuètes, soit 30 à 100 fois plus que la quantité ayant déclenché des symptômes lors du test de provocation allergénique pratiqué à l’inclusion.
Si ces résultats sont numériquement moins probants que ceux constatés avec les comprimés par voie orale, le profil de sécurité semble plus favorable.
En effet, même si les patients recevant le traitement font plus de réactions anaphylactiques (7,8% des patients sur 1 an) que les patients sous placebo (3,4%), ces chiffres sont plus bas que dans des études concernant des enfants plus âgés et/ou utilisant la voie orale.
Par comparaison avec la voie orale, il n’est plus observé de sur-risque d'événements indésirables respiratoires ou digestifs. En contrepartie, on constate des réactions cutanées locales très fréquentes (95,9% sous traitement, vs 63,6% sous placebo), mais pouvant être contrôlées par dermocorticoïdes .

L’Avis de la SFPT

L’objectif d’un traitement de désensibilisation doit être de pouvoir avoir une exposition accidentelle (sous forme de traces d’arachide notamment), sans avoir à craindre la survenue d’une réaction grave.
Les essais cliniques sur les traitements de désensibilisation ne sont qu’une preuve de concept de la sécurité vis-à-vis de l’ingestion accidentelle. Les traitements de désensibilisation nécessitent une confirmation en vie réelle de leur capacité à éviter des réactions anaphylactiques.
La SFPT propose de poursuivre l’évaluation de ces thérapeutiques par la réalisation d’études de pharmaco-épidémiologie étudiant la survenue de réaction anaphylactique en vie réelle chez des patients traités par immunothérapie de désensibilisation en comparaison avec des patients non traités.

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