De quoi parle-t-on ?

De l’augmentation inquiétante de l’utilisation de l’oxycodone dans la prise en charge de la douleur.

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

L’oxycodone est le premier médicament qui a été au centre de la crise des opioïdes aux États-Unis. La grande majorité des patients rapportant un trouble de l’usage, prenait initialement l’oxycodone dans le cadre d’une prescription médicale.
En France, son implication dans les décès toxiques par antalgiques a quadruplé entre 2013 et 2017.  En 2017, si en France la morphine était toujours le premier antalgique opioïde de palier 3 utilisé, elle était suivie de près par l’oxycodone en forte augmentation (+738 % depuis 2006), à la fois en ville et à l’hôpital.
Au même titre que la morphine, c’est un agoniste fort des récepteurs opioïdes. Ces dernières années sa prescription en France suit une progression inquiétante alors qu’elle ne présente pas d’avantage pharmacologique par rapport à la morphine. En l'absence de positionnement clair sur le choix de la molécule de palier 3 en première intention, nous souhaitons rappeler que les différences du point de vue pharmacocinétique et pharmacodynamique entre l’oxycodone et la morphine seraient en faveur d’un risque médicamenteux supérieur avec l’oxycodone.
En effet, l’oxycodone possède une action dopaminergique plus importante et durable que la morphine, ce qui pourrait être associée à un profil plus addictogène. De plus, elle est susceptible de donner des interactions médicamenteuses, et présenterait plus de risque de troubles du rythme cardiaque que la morphine. Enfin, il n’a aucun avantage en termes d’effets indésirables fréquents, notamment sur le risque de constipation strictement comparable à celui de la morphine.

L’avis de la SFPT

Que ce soit concernant l’efficacité, le profil d’effet indésirable, les caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques ou le risque de trouble de l’usage, il n’y a aucun argument pour préférer la primo-prescription d’oxycodone par rapport à la morphine. La morphine reste à ce jour l’antalgique de palier 3 à privilégier.
Rappel : Les opiacées ne sont pas indiqués dans les douleurs neuropathiques.

De quoi parle-t-on ?

Publication des résultats d’un essai clinique portant sur l’intérêt de l’implémentation d’un passeport de pharmacogénétique pour réduire la iatrogénie médicamenteuse [1].

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

La pharmacogénétique, qui s’attache à étudier avec une expertise pharmacologique l’impact de certaines variations génétiques (polymorphismes) sur le profil de réponse aux médicaments, fait l’objet d’un intérêt grandissant depuis une vingtaine d’années. En témoigne l’augmentation récente du nombre d’essais randomisés portant sur le bénéfice de certains tests pharmacogénétiques pour l’optimisation de traitements pharmacologiques, tant en termes d’efficacité que de sécurité d’emploi [2–4]. En ne se limitant pas uniquement à un médicament ou à une classe thérapeutique, cette étude est la première à s’être intéressée à évaluer l’intérêt de la remise d’un « passeport pharmacogénétique » (impliquant un panel de 12 gènes susceptibles d’impacter la réponse à plusieurs classes thérapeutiques), pour réduire le risque de survenue d’effets indésirables.

L’avis de la SFPT

Cette étude européenne montre la faisabilité de l’implémentation à large échelle d’un panel de tests pharmacogénétiques pour optimiser le choix et l’adaptation des médicaments lors du parcours de soins des patients. Cette étude souligne l’intérêt qui doit être porté à l'analyse et à l’évaluation des approches de médecine de précision étudiant l’impact des sources de variabilités sur la réponse aux médicaments. Elle montre également l’importance pour les professionnels de santé, autant hospitaliers que libéraux, de se former à ces approches qui ont vocation à davantage se développer.

De quoi parle-t-on ? 

Du mésusage de la cyproheptadine en tant qu’orexigène dans un but de prise de poids à des fins esthétiques.

Pourquoi a-t-on choisi d'en parler ?

L’histoire de la pharmacovigilance montre que les médicaments agissant sur le poids (anorexigènes ou orexigènes) ont été systématiquement associés à des problèmes liés à leur profil de risque (fenfluramine ponderal®, dexfenfluramine isomeride®, benfluorex mediator®, rimonabant acomplia®, plus récemment semaglutide ozempic® voir le pharmacofact précédent #F001 Mésusage des agonistes des récepteurs au GLP-1 en tant que produit amaigrissant.
Le mésusage de la cyproheptadine comme orexigène est ancien, il est néanmoins réapparu ces dernières années d'abord dans plusieurs pays du continent africain avant d'arriver en France. Cette pratique est actuellement relayée sur les réseaux sociaux avec des vidéos faisant la promotion de ce médicament à des fins esthétiques pour ressembler à certains mannequins ou influenceurs.
La cyproheptadine est un antihistaminique H1 indiqué dans le traitement symptomatique des allergies, ici détourné de son usage pour ses effets secondaires orexigènes à des fins de prise de poids. L'usage détourné dans le but d'une prise de poids de cet antihistaminique ancien expose à de nombreux effets indésirables du fait  de ses propriété sédatives, atropiniques, adrénolytiques et antisérotoninergiques, effets le plus souvent méconnus par les patients utilisateurs. L'ANSM en 2022 a alerté dans une information de sécurité sur l'utilisation comme orexigène à des fins esthétiques de la cyproheptadine. Des cas de mésusage de la cyproheptadine perdurent néanmoins et ont été signalés aux Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) en 2023.

L'avis de la SFPT

La cyproheptadine, qui n’a plus de place dans la stratégie thérapeutique comme antihistaminique et voit son utilisation détournée, expose à de nombreux effets indésirables (neurologiques, psychiatriques, cardiaques, hématologiques ou digestifs). La SFPT considère que le rapport bénéfices risques de la cyproheptadine devrait être réévalué en vue du retrait de son autorisation de mise sur le marché ou au minimum de son inscription sur une liste à prescription obligatoire.

De quoi parle-t-on ?

Du rapport bénéfice risque défavorable des fluoroquinolones lorsqu’elles sont utilisées dans des infections non graves en ville

 Pourquoi a-t-on choisi d’en parler

Le 10 janvier 2023 l’ANSM a actualisé son dossier sur les fluoroquinolones et réitère la  recommandation de ne réserver ces antibiotiques qu'aux infections bactériennes pour lesquelles l’utilisation d’une fluoroquinolone est indispensable faute d’alternative avec un autre antibiotique.¹
Les fluoroquinolones sont susceptibles de provoquer des effets indésirables graves invalidants, durables et irréversibles : troubles musculo-squelettiques (tendinopathie), troubles cardio-vasculaires (troubles du rythme cardiaque, anévrisme et dissection aortique, atteinte des valves cardiaques), neuropathies périphériques, troubles neuropsychiatriques. Ces effets sont plus fréquents et/ou plus sévères chez les personnes âgées ou souffrant d'une insuffisance rénale mais peuvent survenir même chez des sujets jeunes.
Ces effets indésirables, qui peuvent se révéler dès les premières heures du traitement, surviennent habituellement après plusieurs jours de traitement, et parfois jusqu’à plusieurs mois après l’arrêt du traitement. Les patients doivent être avertis dès la prescription et lors de la dispensation de la nécessité de consulter rapidement leur médecin dès l’apparition de symptômes tels que dyspnée, douleurs musculaires ou tendineuses, atteinte nerveuse, trouble de la vue, photosensibilisation voire d'appeler le 15, ou de se rendre immédiatement dans un service d’urgence, devant des douleurs abdominales, thoraciques ou dorsales soudaines et intenses en signalant la prise de ces médicaments dans les semaines ou mois précédents
La consommation de ces antibiotiques diminue depuis 2014 et après les restrictions de prescription émises en 2018 par l’ANSM, leur consommation a encore  été réduite de près de moitié (données  de remboursement CNAM). Cependant,  les fluoroquinolones restent encore trop largement prescrites et de manière non justifiée comme en atteste une estimation récente de 3 fois plus de prescriptions hors recommandations que de prescription dans les recommandations.² Les prescriptions hors recommandations sont essentiellement dans les otites, bronchites et infections urinaires.
Par ailleurs, ces antibiotiques sont dits à “large spectre” car ils vont être actifs sur de nombreux types de bactéries, avec pour conséquence l’apparition de résistance aux antibiotiques (antibiorésistance). C’est une des raisons supplémentaires de réserver les fluoroquinolones uniquement aux infections sévères.

L’avis de la  SFPT

Devant les risques d’effets indésirables graves avec séquelles et leur fréquence, le rapport bénéfices / risques des fluoroquinolones est défavorable dans la pratique courante en ville. Sauf exception, elles ne doivent plus être prescrites en première intention notamment dans les otites, bronchites et infections urinaires simples. Elles gardent leur place en l'absence d'alternative antibiotique dûment justifiée, dans de rares infections bactériennes notamment en milieu hospitalier. Pour toute question ou signalement d’effet indésirable vous pouvez contacter votre Centre Régional de Pharmacovigilance.