De quoi parle-t-on ?

Des conséquences médicales des pénuries de médicament en France.

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

La problématique des pénuries de médicaments est de plus en plus présente dans le quotidien des professionnels de santé et des patients.  Ces phénomènes de pénuries ont un impact négatif sur la qualité de vie des patients, engendrant inconfort et anxiété, voire une interruption des traitements (1). Elles mettent aussi à mal les relations entre pharmaciens, médecins et patients et tendent à diminuer la confiance des patients (2).

Mais qu’en est-il en termes d’iatrogénie médicamenteuse et de conséquences sur la santé ?

L’étude CIRUPT (Conséquences Iatrogènes d'une RUPTure de stock) mise en place par le réseau français des centres régionaux de pharmacovigilance a mesuré l’impact des conséquences médicales des pénuries.

• La 1^e étude (3), rétrospective a analysé 462 cas d’effets indésirables (EI) liés à une rupture de stock de médicaments entre 1985 et 2019. Les cas concernaient principalement des médicaments du système nerveux (22,1 %), du système cardiovasculaire (16,4 %) et des anti-infectieux à usage systémique (14,3 %). Une aggravation de la maladie traitée a été observée dans 16 % des cas, principalement en raison d’un manque d’efficacité du médicament de remplacement. Le contexte de rupture de stock expliquait la survenue d’une erreur médicamenteuse (EM) dans 11 % des cas. La moitié des cas avait un critère de gravité. Si l’évolution était le plus souvent favorable (79 % des cas), des décès ou des situations mettant en jeu le pronostic vital ont aussi été rapportés (6 %).

• La 2^e étude (4), prospective sur la période 2020-2021 a inclus 224 cas, représentés principalement par des EI liés à la molécule de remplacement (59 %), des EM (23 %) et des inefficacités médicamenteuses (18 %). Près d’un tiers de ces cas étaient graves. Les classes de médicaments les plus représentées étaient les vaccins (35 %), les médicaments pour les troubles liés à l'acidité (anti-H2) (12%), les anticancéreux (8 %) et les antiépileptiques (7 %).  Dans 82 % des cas, le médicament en cause avait fait l'objet d'une d'information délivrée aux professionnels de santé par l’ANSM.

L’avis de la SFPT

L’étude CIRUPT met en exergue :

• les conséquences parfois graves des pénuries de médicaments,
• que ces conséquences ne sont pas uniquement liées aux médicaments inscrits sur les listes "d'intérêt thérapeutique majeur ou médicaments essentiels",
• que les informations fournies par les agences de santé ne semblent pas suffisantes pour éviter les risques.

Dans ce contexte, la nécessité d’une politique de santé globale visant à limiter la survenue de pénurie de médicaments et la mise en place de mesures de réduction des risques liés à ces pénuries s’avère urgente.

De quoi parle-t-on ?

De l’intérêt des conditionnements de petite taille (10 ou 15 comprimés ou gélules) de tramadol pour prévenir les risques de troubles de l’usage du ce médicament et des conséquences néfastes de son surdosage.

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

A la demande de l’ANSM, en plus des conditionnements de tramadol déjà existants, des boîtes renfermant de plus faibles quantités de gélules ou comprimés ont été récemment commercialisés par les laboratoires pharmaceutiques. Une communication de l’ANSM a accompagné l’arrivée de ces conditionnements [1].

L’avis de la SFPT

En plus de la nécessité d’accompagner les patients avec des difficultés de sevrage du tramadol (nécessité de sevrage très progressif et, en cas d’échec, de sa substitution par la buprénorphine voire par la méthadone), il est essentiel d’agir en amont et donc de prévenir l’apparition d’un trouble de l’usage. Les règles de bon usage du tramadol figurent au même titre que pour les autres opioïdes dans les recommandations de l’HAS de 2022 [2]et mettent en exergue que :

1) le traitement opioïde doit résulter d’une décision médicale partagée entre le médecin et le patient,

2) pour les douleurs aiguës, la prescription doit être limitée à 14 jours avec la nécessité de revoir le patient en consultation et qu’une coopération pluriprofessionnelle entre les médecins hospitaliers et les acteurs de soins de santé primaires (médecins et pharmaciens) est indispensable,

3) à la sortie des urgences ou d’un court séjour à l’hôpital, seuls les opioïdes à libération immédiate sont recommandés, à la dose la plus faible possible et pour la durée la plus courte (2 à 3 jours).

De quoi parle-t-on ?

Du risque des suppléments vitaminiques notamment dans des produits issus de l’industrie agroalimentaire.

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

Le 19 février 2024 un article paru dans Nature Medicine a souligné le rôle délétère des métabolites de la niacine (Vitamine B3) dans l’inflammation endothéliale augmentant le risque cardiovasculaire ¹. Cette étude peut donner une explication au résultats décevants des essais cliniques récents de supplémentation et au paradoxe que la baisse du taux de cholestérol-LDL induite par la niacine ne permet pas d'obtenir la réduction attendue des risques de maladies cardiovasculaires ^2,3.

L’avis de la SFPT

La supplémentation vitaminique systématique en dehors d’une situation carentielle prouvée semble inutile et potentiellement dangereuse.
En dehors d’indications formelles de supplémentation (pathologies de malabsorption, carences toxiques, sujets à risque, ostéoporose, etc.), il est inutile d’avoir recours à une supplémentation vitaminique. Il semble nécessaire d’insister sur l’importance d’une alimentation variée, équilibrée, à base de produits frais.

De quoi parle-t-on ?

De l’augmentation des décès par surdoses d’opioïdes, qui pourrait être mieux prévenue par un accès généralisé à la naloxone.

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

L’enquête nationale DRAMES (Décès en Relation avec l'Abus de Médicaments Et de Substances) a enregistré 4460 décès sur la période 2011-2021, avec un âge moyen de 38 ans, surtout chez les hommes (sex-ratio, 4,4:1) [1].
Parmi les produits impliqués, des variations statistiquement significatives ont été observées entre 2011 et 2021 pour la buprénorphine, la cocaïne, l'héroïne, la méthadone et les autres opioïdes licites. La méthadone, un médicament de substitution aux opioïdes (agoniste opioïde complet), reste la première cause de décès sur l'ensemble de la période d'étude, devant l'héroïne (44,7 % et 35,9 % pour la méthadone contre 15,8 % et 21,8 % pour l'héroïne en 2011 et 2021, respectivement).
La part des décès liés à des polyintoxications est passée de 23,2 % en 2011 à 30,6 % en 2021. Dans ce contexte aussi, les opioïdes sont les principaux pourvoyeurs de décès, avec au moins l’un d’entre eux impliqué dans près de 9 cas sur 10 (85,9 %) en 2021. La principale tendance observée a été l'augmentation spectaculaire des associations létales impliquant la cocaïne, qui progresse de près d’un tiers des cas en 2011 (30,8 %) à plus de la moitié en 2021 (57,8 %).
La naloxone est l’antidote des opioïdes. Elle est disponible en pharmacie, sans prescription médicale, et gratuitement à l’hôpital ou dans les structures d’addictologie, avec de formes prêtes à l’emploi permettant à tout témoin d’intervenir en cas de surdose, avant l’arrivée des secours. L’administration précoce de naloxone pourrait ainsi éviter 4 décès sur 5 dans ce contexte [2].

L’avis de la SFPT

Les opioïdes, médicamenteux ou non, constituent la première cause de décès par overdose en France. Parmi les opioïdes, la méthadone est la principale cause de décès devant l'héroïne. Cela ne remet pas en cause l’intérêt des médicaments de substitution (comme la méthadone et la buprénorphine), qui, quand ils sont bien utilisés, réduisent nettement la mortalité par overdose. Il faut cependant renforcer les mesures de prévention, comme la diffusion de la naloxone, un antidote efficace contre les opioïdes.