Redelmeier DA, Wang J, Thiruchelvam D. COVID Vaccine Hesitancy and Risk of a Traffic Crash. Am J Med. 2022 Dec 2:S0002-9343(22)00822-1. doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2022.11.002 . Epub ahead of print. PMID: 36470796; PMCID: PMC9716428

Pourquoi a-t-on choisi cet article ?

L’hésitation vaccinale désigne le retard à l’acceptation ou le refus des vaccinations malgré l’existence d’un dispositif d’offre vaccinale. De nombreuses études se sont attachées à décrire les déterminants de ce phénomène et ses conséquences individuelles et sociétales, notamment pendant la pandémie de COVID-19. L’article que nous avons choisi est le premier à s’intéresser à l’association entre hésitation vaccinale et risque d’accident de la route. Au vu de l’importance de la prévalence de l’hésitation vaccinale dans la population, une association, si elle était causale, impliquerait un impact important en termes de nombre d’accidents et donc d’impact de santé publique.

Ce qu’en pense la SFPT : principaux messages de l’article

Une étude de pharmaco-épidémiologie sur plus de 10 millions d’adultes qui démontre sans ambiguïté l’existence d’un risque augmenté d’accident de la route chez les personnes manifestant une hésitation vaccinale.
Le risque d’accident de la route apparaît quasiment doublé chez les hésitants à la vaccination. L’augmentation est indépendante du type de vaccin et paraît dose dépendante (plus l’hésitation est forte plus l’augmentation du risque d’accident est marquée). Les résultats sont robustes dans les différentes analyses de sensibilités et de sous-groupe. Ce risque est de taille comparable à celle de l’apnée du sommeil…avec une différence notable. Nous le rappelons, « Correlation is not causation » ; rediscuter cet aspect est tout l’objectif de la discussion de cet article par ailleurs excellent.
L’étude conclut en fait à l’existence d’un risque augmenté d’accident de la route chez les sujets les moins vaccinés. Le nombre d’injections vaccinales est utilisé comme un indicateur de l’hésitation ; l’association à l’hésitation est donc indirecte, c’est une faiblesse. L’association mise en évidence est cependant indéniable et obtenue avec des méthodes robustes et tout à fait adaptées. Elle peut conduire à faire l’hypothèse de comportements généralement plus à risque (et peut être moins respectueux des recommandations en général) chez les personnes hésitantes à la vaccination.

 Si cette étude démontre sans ambiguïté l’existence d’un risque augmenté d’accident de la route chez les personnes manifestant une hésitation vaccinale, elle ne permet en revanche absolument pas de conclure que l’hésitation vaccinale est responsable d’un risque augmenté d’accidents. Tout au plus en serait-elle le marqueur, ce qui serait déjà une information sérieuse. Il importerait alors aux passagers d’un véhicule ou aux assurances automobiles de s’enquérir du statut vaccinal du conducteur.

 En attendant des études complémentaires sur ce sujet intéressant, pour vous assurer les meilleures fêtes possibles, vaccinez-vous pour vous protéger de la COVID ou de la grippe (les associations à un moindre risque d’infection sont causales !) et conduisez prudemment (l’association à un moindre risque d’accident est également causale !).

De quoi parle-t-on ?

D’Andrea E, Desai RJ, He M, Glynn RJ, Lee H, Weinblatt ME, et al. Cardiovascular Risks of Hydroxychloroquine vs Methotrexate in Patients With Rheumatoid Arthritis. J Am Coll Cardiol. 5 juill 2022;80(1):36‑46 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.04.039

Pourquoi a-t-on choisi cet article ?

Nous sommes habitués aux essais cliniques randomisés pour établir un lien causal entre la prise d’un médicament et la survenue d’un évènement. Mais comment faire lorsque cet essai ne peut pas être réalisé ? Qu’est-ce que l’émulation d’un essai clinique ? Comment doit-on lire et interpréter ce genre d’étude ? Pour le savoir, installez-vous confortablement et lisez ce billet… En route !

Cette étude est un bon exemple d’émulation d’essai clinique randomisé. Il s’agit d’une étude de pharmaco-épidémiologie qui évalue, chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, la sécurité cardiovasculaire de l’hydroxychloroquine contre un médicament de référence (ou comparateur actif), le méthotrexate.(1)

Ce qu’en pense la SFPT : principaux messages de l’article

La dualité du critère principal et la multitude de critères secondaires gênent ici l’interprétation. Si l’analyse globale ne met pas en évidence d’augmentation globale du risque d’évènement cardiovasculaire majeur et de la mortalité, ceux-ci apparaissent néanmoins significativement augmentés dans le sous-groupe des patients insuffisants cardiaques. Des résultats très cohérents avec l’augmentation retrouvée du risque du critère secondaire d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans la même population.  Dans ces conditions, il y a pour nous une discordance entre les résultats apportés et la conclusion faite par les auteurs, à savoir une absence de surrisque cardiovasculaire démontrée sur les critères de mort subite ou d’évènement cardiovasculaire majeur.

La pyramide classique du niveau de preuve classe ce type d’étude parmi les études de niveau de preuve intermédiaire, entre les essais cliniques mal conduits et les études cas-témoins. Cette pyramide aujourd’hui un peu vétuste ne fait cependant aucun distinguo entre une petite cohorte de terrain de taille et de moyens limitées et une analyse de cohorte sophistiquée comme celle-ci, dont le schéma correspond à ce qui est considéré aujourd’hui comme le parangon de la recherche causale à partir de données observationnelles. Le niveau de preuve d’émulation d’essai clinique, quand elle est bien réalisée comme dans l’étude présentée, doit être considéré comme il se doit. Il est le plus proche de celui qu’aurait permis d’atteindre un essai clinique bien conduit, sans toutefois pouvoir l’atteindre, et il est certainement aussi le meilleur niveau de preuve qui sera jamais disponible, sachant que l’essai en question ne sera probablement jamais conduit.(2,3)

Article proposé et analysé par Jean-Luc FAILLIE et François MONTASTRUC

De quoi parle-t-on ?

Shin H, Schneeweiss S, Glynn RJ, Patorno E. Cardiovascular Outcomes in Patients Initiating First-Line Treatment of Type 2 Diabetes With Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Metformin: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2022 Jul;175(7):927-937. doi: https://doi.org/10.7326/m21-4012 . Epub 2022 May 24. PMID: 35605236. 

Pourquoi a-t-on choisi cet article ?

Plusieurs essais cliniques ont montré qu’en seconde ligne du traitement du diabète de type 2, le risque cardiovasculaire était, en comparaison au placebo, réduit avec les inhibiteurs des SGLT-2 (iSGLT2) : empagliflozine (essai EMPA-REG OUTCOME), canagliflozine (essai CANVAS) et dapagliflozine (DECLARE–TIMI). Ces résultats ont ainsi incité certaines sociétés savantes de diabétologie à recommander cette classe médicamenteuse, y compris en première ligne du diabète de type 2 chez les patients à risque cardiovasculaire, détrônant ainsi la metformine qui était depuis longtemps le médicament recommandé dans cette indication [1]. Toutefois, nous ne disposions pour justifier cette pratique d’aucune étude (essai clinique ou étude observationnelle) réalisée versus metformine dans cette indication. C’est pour répondre à cette question qu’une équipe de pharmaco-épidémiologistes d’Harvard ont réalisé l’étude présentée ici.

Ce qu’en pense la SFPT : principaux messages de l’article

Un bel exemple d’étude pharmaco-épidémiologique étudiant l’efficacité clinique réelle des médicaments.
Cette étude montre bien l’intérêt des études observationnelles dans un contexte d’absence d’essais cliniques randomisés. Et quand bien même, un essai clinique aurait déjà montré des résultats dans cette indication, il serait primordial de confirmer ses résultats dans une étude en vie réelle. Rappelons que l’intérêt des études pharmaco-épidémiologiques réside dans les limites des essais cliniques (ou leur absence) qui étudient des groupes de sujets souvent différents (plus jeunes et moins comorbides) que les patients réels, pendant des durées trop courtes, sur des critères de jugements pas toujours pertinents en pratique clinique et dans un contexte différent de l’utilisation réelle des médicaments.
L’étude de Shin et al. utilise des méthodes conformes à l’état de l’art en pharmaco-épidémiologie pour montrer que les iSGLT2 présentent une protection cardiovasculaire équivalente à la metformine en première intention du diabète de type 2 et semblent même apporter un intérêt supérieur sur le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et sur le risque d'infarctus du myocarde chez les patients souffrant déjà de maladies cardiovasculaires. Il faut toutefois garder à l’esprit les limites de ce type de design pour correctement interpréter ces résultats.

De quoi parle-t-on ?

Annweiler C, Beaudenon M, Gautier J, et al. High-dose versus standard-dose vitamin D supplementation in older adults with COVID-19 (COVIT-TRIAL): A multicenter, open-label, randomized controlled superiority trial.
PLoS Med. 2022 May 31;19(5):e1003999 https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003999

Pourquoi a-t-on choisi cet article ?

Ce récent essai randomisé évaluant une forte dose de vitamine D pour le traitement de la COVID-19 chez le sujet âgé illustre parfaitement bien les problématiques du p hacking résultant de la multiplication des analyses.

Ce qu’en pense la SFPT 

Le résultat mis en avant par les auteurs, et repris dans la communication promotionnelle faite autour de cet article, est une réduction statistiquement significative de la mortalité à 14 jours mais ce résultat est issu d'une pratique de p-hacking et n'est donc pas démontré. Il est insuffisamment fiable pour pouvoir guider la construction de la stratégie thérapeutique.
En effet, il n’est pas précisé (dans l’article et dans le protocole publiés) quelle était l’analyse principale et quelles étaient les analyses de sensibilité. Si une autre analyse avait été choisie, la conclusion aurait été tout autre. Un essai de confirmation doit parfaitement définir son analyse principale. Sans cela, les analyses statistiques sont multiples et les plus « favorables » peuvent être choisies par les auteurs, voire être modifiées jusqu’à obtenir les résultats escomptés (p-hacking), toutes les analyses effectuées avant d’obtenir la bonne restant cachées (voirhttps://www.youtube.com/watch?v=5IcYIM-47J0 pour une illustration humoristique de ce concept ...).