Article proposé et analysé par Jean-Luc FAILLIE et François MONTASTRUC

De quoi parle-t-on ?

Shin H, Schneeweiss S, Glynn RJ, Patorno E. Cardiovascular Outcomes in Patients Initiating First-Line Treatment of Type 2 Diabetes With Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Metformin: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2022 Jul;175(7):927-937. doi: https://doi.org/10.7326/m21-4012 . Epub 2022 May 24. PMID: 35605236. 

Pourquoi a-t-on choisi cet article ?

Plusieurs essais cliniques ont montré qu’en seconde ligne du traitement du diabète de type 2, le risque cardiovasculaire était, en comparaison au placebo, réduit avec les inhibiteurs des SGLT-2 (iSGLT2) : empagliflozine (essai EMPA-REG OUTCOME), canagliflozine (essai CANVAS) et dapagliflozine (DECLARE–TIMI). Ces résultats ont ainsi incité certaines sociétés savantes de diabétologie à recommander cette classe médicamenteuse, y compris en première ligne du diabète de type 2 chez les patients à risque cardiovasculaire, détrônant ainsi la metformine qui était depuis longtemps le médicament recommandé dans cette indication [1]. Toutefois, nous ne disposions pour justifier cette pratique d’aucune étude (essai clinique ou étude observationnelle) réalisée versus metformine dans cette indication. C’est pour répondre à cette question qu’une équipe de pharmaco-épidémiologistes d’Harvard ont réalisé l’étude présentée ici.

Ce qu’en pense la SFPT : principaux messages de l’article

Un bel exemple d’étude pharmaco-épidémiologique étudiant l’efficacité clinique réelle des médicaments.
Cette étude montre bien l’intérêt des études observationnelles dans un contexte d’absence d’essais cliniques randomisés. Et quand bien même, un essai clinique aurait déjà montré des résultats dans cette indication, il serait primordial de confirmer ses résultats dans une étude en vie réelle. Rappelons que l’intérêt des études pharmaco-épidémiologiques réside dans les limites des essais cliniques (ou leur absence) qui étudient des groupes de sujets souvent différents (plus jeunes et moins comorbides) que les patients réels, pendant des durées trop courtes, sur des critères de jugements pas toujours pertinents en pratique clinique et dans un contexte différent de l’utilisation réelle des médicaments.
L’étude de Shin et al. utilise des méthodes conformes à l’état de l’art en pharmaco-épidémiologie pour montrer que les iSGLT2 présentent une protection cardiovasculaire équivalente à la metformine en première intention du diabète de type 2 et semblent même apporter un intérêt supérieur sur le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et sur le risque d'infarctus du myocarde chez les patients souffrant déjà de maladies cardiovasculaires. Il faut toutefois garder à l’esprit les limites de ce type de design pour correctement interpréter ces résultats.