#109 Que connaissons nous des vaccins de la Covid-19 à ce jour? Quelle est leur balance bénéfice-risques ?

doigt Cette FAQ présente de façon simple et didactique les différents aspects concernant les vaccins en général et en particulier les vaccins de la COVID-19. Elle est mise à jour de façon très régulière en fonction des nouvelles connaissances et des nouveaux résultats
Dernières mises à jour :
22 février: mise à jour de la QR11 (cinquième comité de suivi dédié à la surveillance des effets indésirables)
15 février:
mise à jour de la QR13 (recommandations de la HAS)  et de la QR11 (quatrième comité de suivi dédié à la surveillance des effets indésirables)
12 février:
  ajout de la QR20 sur l'impact des mutations
08 février: ajout de la QR19, et mise à jour des QR4 et 14
15 Janvier: ajout de la QR18

A noter: vous pouvez retrouver cette FAQ sur le site sante.fr , à cette adresse: https://sante.fr/coronavirus-covid-19-que-connaissons-nous-des-vaccins-de-la-covid-19-ce-jour-quelle-est-leur-balance

01-Comment fonctionne un vaccin ?

La réponse à cette question a fait l'objet d'un consensus d'experts.

Le but de la vaccination est « d’imiter » une infection par le virus, en administrant une forme atténuée ou inactivée d’un agent infectieux (ou certains de ses composants) afin de provoquer une réaction du système immunitaire qui produira alors les anticorps nécessaires pour prévenir ou réduire les risques d’infection, de dissémination du pathogène ou encore réduire la dangerosité d’une infection.
Cette défense face à une infection ultérieure est maintenue par la persistance de cellules immunitaires mémoires (Lymphocytes B, Lymphocytes T CD4/CD8) produit au décours de la vaccination.
Suite à une nouvelle rencontre avec l’agent infectieux, des cellules, qu’on appelle cellules présentatrices de l’antigène vont capter cet agent infectieux afin de le présenter, via des antigènes (protéines présentes sur la face externe donc visible par le système immunitaire ou des toxines du pathogène), aux cellules immunitaires mémoires permettant une réponse rapide (3 à 5 jours) médier par des lymphocytes T CD8 dit tueurs, et des lymphocytes B producteurs d’anticorps en autre.
Dans le cadre du SARS CoV-2 la protéine la plus « visée » par les candidats vaccins est la protéine S (Spicule), protéine responsable de l’infection des cellules par le virus.

Références

02-Comment développe-t-on les vaccins en général ?

La réponse à cette question a fait l'objet d'un consensus d'experts.

Les vaccins sont des médicaments. Leur développement traditionnel est un processus long, nécessitant une moyenne de 15 ans avant la mise sur le marché.

Les étapes pré-cliniques :

La conception du vaccin et son évaluation initiale sont réalisées sur des modèles cellulaires et animaux. Ceci est suivi par des étapes plus formalisées d’exploration de l’efficacité et de la toxicologie sur des modèles animaux en parallèle de travaux sur le processus de fabrication.

Les étapes cliniques :
  • Phase 1 : réalisation des premiers tests de sécurité chez l’homme, sur des petits effectifs.
  • Phase 2 : réalisation d’études sur la recherche de la dose efficace.
  • Phase 3 : évaluation de son efficacité et description de sa sécurité sur une population volontaire avec un effectif plus large.

Pendant ces différentes phases, on étudie l’immunogénicité du vaccin candidat. Une fois ces résultats obtenus, le dossier du vaccin est soumis à une autorité de santé compétente, la Food and Drug Administration aux Etats-Unis, l’European Medicines Agency en Europe avant mise sur le marché.
On voit donc que ce processus est long, complexe, et il fait l’objet d’une évaluation économique à chaque étape.

Références
Krammer, F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 586, 516–527 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3 

03-Comment expliquer qu’on mette si peu de temps pour développer les vaccins de la COVID-19 ? Sont-ils des vaccins trop vite conçus ?

La réponse à cette question a fait l'objet d'un consensus d'experts.

La pandémie à Sars-Cov-2 a nécessité une réponse beaucoup plus rapide que le schéma traditionnel. Cette accélération a été facilitée par plusieurs facteurs :

  • Le plus important est le développement préalable de vaccins de deux « cousins » très proches du Sars-Cov-2, le Sars-Cov et le Mers-Cov. Ceci a permis d’utiliser toutes leurs données de conception et de production du vaccin pour les adapter au Sars-Cov-2. Ceci explique pourquoi la première étude clinique a eu lieu dès mars 2020.
  • Le deuxième facteur est que le développement clinique a été réalisé de façon adaptative et beaucoup plus rapide, avec des essais de phase I/II progressant en phase III après analyses intermédiaires.
  • Le troisième facteur très important est qu’un risque financier a été pris par les entreprises pour avancer plus vite sans une assurance de rentabilité à chaque étape. Un exemple assez frappant est que plusieurs entreprises produisent déjà la forme commerciale avant la fin de leurs études de phase III, ce qui permet un énorme gain de temps, mais aussi un énorme risque financier si les études ne sont pas concluantes.
  • Enfin, le quatrième facteur est que les autorités de santé évaluent les dossiers des candidats vaccins en urgence et de façon continue, avant même que le dossier final soit abouti.
  • Ces 4 facteurs ont permis d’accélérer l’intégralité du processus de développement et de production en conservant toutes les évaluations habituelles de leur sécurité.

Références :
Krammer, F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 586, 516–527 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3

04-Combien de vaccins de la Covid-19 sont en développement aujourd’hui ? quels sont les résultats des études cliniques?

Le 8 février 2021, selon les données de l'OMS (1) il y avait 240 vaccins candidats en cours de développement dont 63 sont en phase d’évaluation chez l’homme, parmi lesquels 16 sont en phase III, c’est-à-dire au stade de l’évaluation de leur efficacité chez l’homme avant leur mise sur le marché (AMM).

A ce jour, deux vaccins à ARN etdeux vaccins à vecteur viral non répliquant  (voir la Q/R06 pour la définition) ont vu leurs résultats d'efficacité et de sécurité publiés:

  • le BNT162b2  (Comirnaty®) de BioNTech - Pfizer (2), titulaire d'une AMM et qui fait l'objet du démarrage (le 27/12/2020) de la campagne de vaccination en France,
  • le mRNA-1273 de Moderna (3), qui a obtenu une AMM conditionnelle de la part de l'Agence Européenne du Médicament (EMA) le 06/01/2021, et a été incluse dans la stratégie vaccinale en France par la HAS le 8 Janvier 
  • L'efficacité rapportée dans ces études était de 95% et de 94,1% avec le  BNT162b2 et le mRNA-1273, respectivement.
  • Le vaccin à base de vecteur viral non répliquant adenovirus d’AstraZeneca , est titulaire d’une AMM conditionnelle de la part de l'Agence Européenne du Médicament depuis le 29 Janvier 2021, avec une efficacité rapportée de 59,5% (4)
  • Le vaccin à base de vecteur viral non répliquant adenovirus Sputnik V, non autorisé en Europe, a une efficacité rapportée de 91,6% (5)

Les effets indésirables rapportés étaient ceux classiquement observés avec les vaccins (douleur au point d'injection, fatigue, maux de tête, douleurs musculaires), sans évidence de différence avec le placebo en termes d'effets indésirables graves.

Références

  1.  World Health organisation. Draft landscape of COVID-19 candidate vaccines.  https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines
  2. Polack FD, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England J Med (31/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577
  3. Baden, LR, et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. New England J Med (30/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2035389
  4. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-recommends-covid-19-vaccine-astrazeneca-authorisation-eu
  5. Denis Y Logunov, et al., Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russia, The Lancet, 2021, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00234-8.

05-Quel est le panorama des vaccins de la Covid-19 ? Pourquoi y a-t-il autant de vaccins en cours de développement ?

Le développement des vaccins de la Covid-19 a utilisé toutes les technologies connues, parmi lesquelles on peut différencier 2 approches (figure) : l’utilisation de tout ou partie du virus, ou l’utilisation de son code génétique. Ceci explique qu’une grande variété de vaccins technologiquement très différents sont développés :

doigtLes vaccins inactivés.

Ceci consiste à cultiver le virus Sars-Cov-2 sur des cellules puis de l’inactiver (c’est une technique traditionnelle que l’on retrouve pour le vaccin de la poliomyélite ou de la grippe) avant de l’injecter. Ces vaccins sont administrés par voie intramusculaire et peuvent nécessiter un adjuvant pour stimuler la réponse immunitaire.

doigtLes vaccins vivants atténués.

Ceci consiste à injecter un virus Sars-Cov-2 dont la virulence est atténuée. L’avantage est que ces vaccins peuvent être administrés par voie nasale et procurer une protection des voies aériennes supérieures et donc protéger de l’infestation, et d’induire une forte réponse immunitaire sans adjuvant (historiquement, c’est par exemple le vaccin contre la rougeole). Par contre, l’énorme inconvénient est qu’il faut contrôler la virulence du vaccin, au risque de transmettre une maladie. Ces vaccins sont donc contre indiqués chez les patients immunodéprimés Il n’y a aujourd’hui que 3 vaccins de ce type en cours de développement.

doigtLes vaccins à sous-unité protéique (environ 33% des candidats vaccins)

Appelés également vaccins à protéines recombinantes (c’est par exemple le virus contre l’hépatite B). Il s’agit d’injecter une partie du virus impliquée dans l’adhésion aux cellules humaines. Ces vaccins se différencient en 3 sous catégories :

  • Les vaccins comportant la protéine « spike » qui permet l’ancrage du virus. Il s’agit de la majorité des vaccins développés.
  • Les vaccins comportant uniquement la portion de la protéine « spike » qui se lie à son récepteur chez l’homme
  • Les vaccins comportant des protéines « spike » assemblées pour former un faux virus, c’est ce qu’on appelle les vaccins à « virus-like-particles ». Ces vaccins permettent d’exposer de plus grandes quantités d’antigène au système immunitaire et sont plus immunogènes, permettant parfois de ne pas ajouter d’adjuvant.

L’avantage de ces vaccins est que leur processus de fabrication est connu et ne nécessite pas de virus vivant. Les inconvénients sont que cette technologie ne permet pas facilement de produire de grandes quantités de vaccins, et que leur immunogénicité modeste requiert la présence d’adjuvant pour stimuler le système immunitaire.

doigtLes vaccins à vecteurs viraux non répliquant (environ 25% des candidats vaccins).

Ces vaccins consistent en l’utilisation d’un autre virus modifié pour exprimer la protéine « spike » pouvant infecter les cellules mais pas se multiplier. Ils sont principalement à base d’adénovirus, un virus connu, stable. L’avantage est que l’on ne manipule pas de virus Sars-Cov-2, que le processus de fabrication est connu (c’est le principe du vaccin contre le virus de l’Ebola). L’inconvénient potentiel est que l’on peut avoir une immunité préalable contre le virus vecteur, ou la créer avant la seconde injection du vaccin. La version à vecteurs répliquant est moins avancée en recherche clinique et permet théoriquement une meilleure immunité. Il existe aussi quelques vaccins à vecteurs viraux inactivés (n’entrant pas dans les cellules et ne se multipliant pas).

doigtLes vaccins à acide nucléique :

Il s’agit d’une nouvelle famille de vaccins. Aucun vaccin n’est commercialisé avec cette technique, mais leur développement est antérieur à la pandémie covid-19 :

  • Les vaccins à ADN. Ils utilisent une partie du code génétique du Sars-Cov-2, intégré dans un morceau d’ADN bactérien circulaire (plasmide). Ils ont l’avantage de pouvoir être produits en grande quantité, mais posent le problème d’être souvent faiblement immunogènes. Il existe un risque théorique d’insertion dans le matériel génétique humain, qui n'est cependant pas retrouvé à ce jour. Quelques vaccins de ce type sont en développement.
  • Les vaccins à ARN (environ 20 % des candidats vaccins). son traités dans la réponse 6

06-Qu'est-ce qu'un vaccin à ARN?

Les vaccins à ARN (environ 20 % des candidats vaccins) font partie de la famille des vaccins à acide nucléique (voir la réponse 05)

Dans ces vaccins, l’information génétique de la protéine « spike » est contenue dans l’ARN. L’ARN étant une molécule instable, il est stabilisé dans des nanoparticules lipidiques* qui permettent également sa pénétration cellulaire et limitent sa dégradation dans la cellule. Cette technologie est récente, mais sert déjà à la conception d’autres vaccins comme celui du virus Zika ou du cytomégalovirus. Le principe est que l’ARN pénètre les cellules humaines et c’est la machinerie cellulaire qui produit la protéine « spike » d’intérêt. L’ARN ne pénètre pas dans le noyau de la cellule, et n’a donc pas la possibilité de s’insérer dans le génome. L’avantage est que l’on ne manipule à aucun moment de virus, et que les données disponibles à ce jour sont rassurantes en termes d’effets indésirables. L’inconvénient est que cela nécessite une gestion des stocks complexes (stockage dans des congélateurs), et que l’on a moins de recul qu’avec les autres types de vaccins.

* Une nanoparticule est une structure dont la taille est inférieure à 100 µm. Il existe 3 types de nanoparticules, les inorganiques (métalliques), polymères ou lipidiques. Les vaccins à ARN sont vectorisés par des nanoparticules lipidiques, c.à.d. composées de différents lipides. On utilise principalement des transporteurs lipidiques nanostructurés, mélange de lipides solides et liquides stabilisant le noyau lipidique.

07-Par quelle voie vont être administrés les vaccins de la Covid ?

Tous les vaccins prochainement mis sur le marché seront administrés par voie intramusculaire. Les rares vaccins développés pour être administrés par voie intranasale ou sublinguale, qui présentent l’avantage de créer une immunité des voies aériennes, sont peu avancés en développement.

08-Le vaccin de la Covid va-t-il me protéger à 100 % ?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d'experts.

attentionNon, les vaccins injectés par voie intramusculaire n'éviteront que partiellement l’infection. Ils limiteront la réplication du virus et la progression vers des formes sévères de la Covid-19. C’est déjà le cas avec le vaccin de la grippe saisonnière qui diminue seulement de 50% l’infection mais protège des formes graves. Pour la Covid-19, la diminution des formes graves et de la réplication virale va diminuer la contagiosité.

L’efficacité d’un vaccin peut-être évaluée par les études cliniques qui comparent le risque relatif de développer la maladie entre une population vaccinée et une population non vaccinée et les études sérologiques reflétant la protection clinique de manière indirecte par la séroconversion après vaccination (deux à six semaines plus tard). A l’heure actuelle il n’existe pas de vaccin connu dont l’efficacité induit une protection à 100%.

Les dernières données publiées pour les 3 principaux vaccins en essais cliniques avancés rapportent une efficacité de 95% (Pfizer-BioNtech), 94% (Moderna) et 60 à 90 % (AstraZeneca) contre une infection à la covid-19. Cependant la durée d’efficacité de ces vaccins dans le temps n’est pas encore connue. Il ne s’agit que de résultats préliminaires et c’est pour cette raison que des essais cliniques se poursuivent.

Références :

Krammer, F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 586, 516–527 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3  
Flanagan KL, Best E, Crawford NW, Giles M, Koirala A, Macartney K, Russell F, Teh BW and Wen SCH (2020) Progress and Pitfalls in the Quest for Effective SARS-CoV-2 (COVID-19) Vaccines. Front. Immunol. 11:579250. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.579250 
P. Polack et al., Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England Journal of medicine; December 10, 2020 https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577
M Voysey et al., Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)32661-1. The Lancet. December 8, 2020. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)32466-1

09-Les sujets âgés seront-ils protégés de la même façon par le vaccin ?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d'experts.

On sait pour les personnes âgées que la réponse vaccinale est moins efficace du fait d’un système immunitaire moins actif (immunosénescence), c’est le cas pour le vaccin contre la grippe qui devient moins immunogène. L’efficacité de la réponse vaccinale est également moins longue dans le temps et c’est pourquoi des rappels sont nécessaires de manières plus précoces chez les personnes âgées, c’est le cas pour le vaccin Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite.

La même question se pose pour les vaccins de la Covid-19, raison pour laquelle les essais cliniques de phase 3 incluent des sujets âgés ou à risque. L’objectif sera surtout de savoir si un type de vaccin doit préférentiellement être administré dans ces populations.

Références :

  • Krammer, F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 586, 516–527 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3 .
  • Flanagan KL, Best E, Crawford NW, Giles M, Koirala A, Macartney K, Russell F, Teh BW and Wen SCH (2020) Progress and Pitfalls in the Quest for Effective SARS-CoV-2 (COVID-19) Vaccines. Front. Immunol. 11:579250. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.579250 
  • Vaccination et personnes âgées : rapport du Haut Conseil de la Santé Publique - 2016

10-Les vaccins pourraient-ils aggraver la Covid-19 ?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d'experts. 

A priori, non. Des vaccins contre un autre virus, le virus respiratoire syncytial, non commercialisés, peuvent aggraver les infections ultérieures lorsque le vacciné développe des anticorps non neutralisants. Pour la Covid-19, les données des premiers essais cliniques ne montrent pas de cas de maladie respiratoire aggravée, en particulier d’aggravation médiée par les anticorps. Ce risque est cependant particulièrement suivi par les autorités de santé avec les vaccins en cours de développement.

Références :

11-A quels effets indésirables dois-je m’attendre ? Sont-ils les mêmes pour tous les vaccins ?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

Comme pour toute prise de médicament, la vaccination peut entraîner la survenue d'effets indésirables. Quel que soit le vaccin, l’effet indésirable le plus fréquemment rencontré est la douleur au point d’injection, liée à l’administration intramusculaire du vaccin. On retrouve également fréquemment ce qu’on appelle un syndrome pseudo-grippal : fièvre, fatigue, maux de tête, douleurs musculaires. Ce syndrome peut durer quelques jours.

Concernant les vaccins actuellement disponible, les données actuelles sont rassurantes :
  • Dans les essais cliniques [1,2], les effets indésirables rapportés sont ceux classiquement observés avec les vaccins (douleur au point d'injection, fatigue, maux de tête, douleurs musculaires), sans évidence de différence avec le placebo en termes d'effets indésirables graves.
  • En France, le cinquième comité de suivi dédié à la surveillance des effets indésirables rapportés avec les vaccins COVID-19 s’est tenu le 17 février 2021  avec le réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance. Entre le 27 décembre 2020, et le 11 février 2021, plus de 2,6 millions de vaccinations ont été réalisées (2 671 000) en France.
Concernant le vaccin BioNTech - Pfizer :
Le cinquième rapport hebdomadaire de pharmacovigilance de ce vaccin expose les données recueillies depuis le 27 décembre 2020. A la date du 11 février, 3634 effets indésirables ont été notifiés dont 735 effets indésirables graves.
Parmi eux il y avait notamment 68 cas d’allergie, 42 cas d’arythmies (troubles du rythme cardiaque), 55 cas d’hypertension artérielle, et 130 décès. 
attention
Concernant les cas d’hypertension artérielle et d’arythmie , leur analyse conduit à confirmer un signal de sécurité qui va être suivi de près.
D’autres signaux potentiels sont en cours d’investigation (notamment  AVC, zona, vascularite) [3]

Concernant le vaccin Moderna :

Le deuxième rapport hebdomadaire de pharmacovigilance de ce vaccin expose les données recueillies depuis le 22 janvier 2021
A la date du 11 février, 87 effets indésirables ont été notifiés, dont 6 graves.  La grande majorité correspondait à des cas de réactogénécité (décrits en introduction).
doigtA ce jour, il n’y a pas de signal de sécurité confirmé avec ce vaccin. [4]

Concernant le vaccin AstraZeneca :

Le premier rapport hebdomadaire de pharmacovigilance de ce vaccin expose les données recueillies depuis le 08 février 2021.
A la date du 11 février, 179 effets indésirables ont été notifiés dont 81 graves (ayant mené à un arrêt de travail par exemple). 175 cas correspondaient à des cas de réactogénécité.
attention L’intensité du syndrome pseudo-grippal n’était pas attendue et constitue donc un signal de sécurité qui va être suivi de près. [5]

Que penser des décès survenus au décours de la vaccination, notamment dans les EHPAD ?

A ce jour, 130 cas de décès après vaccination ont été transmis aux centres de pharmacovigilance pour analyse et expertise de l’imputabilité du vaccin contre la covid-19.
doigtLes premières analyses ne permettent pas de conclure que ces décès soient secondaires à la vaccination, sauf pour un cas dans un contexte de réactogénicité avérée, chez un patient très âgé, mais sans signe marquant de fragilité.

Références :
  1. Polack FD, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England J Med (31/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577
  2. Baden, LR, et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. New England J Med (30/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2035389 
  3. CRPV de Bordeaux, CRPV de Marseille. Suivi de pharmacovigilance du vaccin Pfizer – BioNTech Comirnaty. Rapport n°5 : période du 05 au 11 févier 2021. https://www.ansm.sante.fr/content/download/191943/2512919/version/2/file/20210218_COVID-19-Vaccins_Rapport-Pfizer-5.pdf
  4. CRPV de Lille, CRPV de Besançon. Suivi de pharmacovigilance du vaccin Moderna. Rapport n°2 : période du 05 au 11 févier 2021. https://www.ansm.sante.fr/content/download/191947/2512965/version/1/file/20210218_COVID-19-Vaccins_Rapport-Moderna-2.pdf
  5. CRPV de Amiens, CRPV de Rouen. Suivi de pharmacovigilance du vaccin AstraZeneca. Rapport n°1 : période du 06 au 11 févier 2021. https://www.ansm.sante.fr/content/download/191949/2512979/version/1/file/20210218_COVID-19-Vaccins_Rapport-AstraZeneca-1.pdf

12-Comment va-t-on vérifier que les vaccins de la Covid-19 sont sûrs ?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

Avant la mise sur le marché (AMM)

Il semble important de rappeler que comme pour tout médicament, la sécurité d’emploi d’un vaccin fait partie intégrante de chacune des étapes de son développement, au même titre que l’évaluation de son efficacité. D’ailleurs, cette considération implique généralement d’inclure suffisamment de personnes dans les essais cliniques, et de les suivre sur une durée suffisante pour s’assurer d’objectiver un profil de tolérance représentatif, et de pouvoir mettre en évidence les effets indésirables moins fréquents et inattendus.
Ce n’est qu’à la condition d’une balance “bénéfices-risques” favorable, établie sur les critères d’efficacité et de sécurité, qu’un vaccin, ou tout autre médicament, peut obtenir son autorisation de mise sur le marché (AMM).
Toutefois, compte tenu du relativement faible nombre de personnes incluses dans les essais cliniques et de la durée courte du suivi, seuls les effets les plus fréquents et de survenue précoce sont susceptibles d’être détectés (par exemple, si l’étude a inclus 10 000 personnes, un effet qui surviendrait chez 1 patient sur 100 000 n’a que très peu de chance de survenir).

Une fois l’AMM obtenue

Une fois sur le marché, la surveillance du médicament, du vaccin, ne s’arrête pas : c’est ce qu’on appelle la phase IV du développement, où intervient la pharmacovigilance. En effet, dans des conditions d’utilisation “en vie réelle”, sur une plus large population que dans le cadre des essais cliniques, des effets rares, complexes (liés au terrain du patient ou à des interactions médicamenteuses par exemple), ou tardifs peuvent être mis en évidence.

Tout l’enjeu de la pharmacovigilance est donc de garantir que la balance “bénéfices-risques” du médicament, du vaccin, reste positive dans ses conditions d’utilisation dans la population, et ce durant toute la vie du vaccin. En cas de mise en évidence d'un nouveau risque, des mesures de minimisation des risques peuvent être mises en place. Par exemple, si on se rend compte qu’une population définie est plus à risque de faire un effet indésirable particulier avec un vaccin précis, on pourra contre-indiquer ce vaccin à cette population, et on lui recommandera plutôt un autre vaccin qui n’est pas à risque de provoquer cet effet indésirable.

doigtPour en savoir plus sur la pharmacovigilance : reportez-vous à la question #153.

Ainsi, en France, la sécurité des vaccins de la Covid-19 commercialisés fait l’objet: d’une part, d’un suivi en pharmacovigilance, via les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV), et d’autre part du suivi systématique d’une cohorte de patients. Tous deux sont sous la responsabilité de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM)
Le suivi de pharmacovigilance en France s’intègre dans le plan de gestion des risques coordonné par l’Agence Européenne du Médicament (EMA).  De plus, la sécurité sera surveillée au niveau mondial par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) qui centralise le suivi à Uppsala, en Suède.

En pratique, pour les vaccins de la COVID-19

Pour permettre aux CRPV de détecter des signaux, il faut que les effets indésirables soient déclarés. Cette déclaration peut être faite par les professionnels de santé ou par les patients eux-mêmes.
Attention : l’objectif n’est pas de faire une revue exhaustive des effets indésirables bénins déjà connus et étudiés dans le cadre des essais cliniques, mais de mettre en évidences des effets indésirables graves et/ou nouveaux, ayant conduit à une consultation médicale ou à une hospitalisation.
Ainsi, il n’est pas pertinent voire même contre-productif de déclarer la survenue d’effets connus et bénins, comme la survenue d’une fièvre modérée, ou de maux de têtes par exemple. Ceci risquerait d’engorger le système et de retarder la détection d'effets indésirables graves ou nouveaux.

doigt Le 24/12/2020, l'ANSM a publié un point d'information sur le dispositif de surveillance renforcée des vaccins.

Il comprend en particulier  des guides de déclaration pour les patients  et pour les professionnels de santé, ainsi qu'une fiche récapitulant les effets indésirables pouvant survenir après la vaccination 
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Afin d’aider les CRPV dans leur mission, des moyens humains supplémentaires ont été demandés. Mais ce n’est pas la seule aide dont ils vont disposer.
A partir de la mi-janvier, un système d’intelligence artificielle va être déployé. L’objectif ne sera pas de remplacer l’expertise humaine mais de fluidifier la chaine d’analyse. En effet, l’intelligence artificielle interviendra entre la déclaration des patients via le portail de signalement des événements sanitaires indésirables https://signalement.social-sante.gouv.fr/ et l’expertise des pharmacovigilants des CRPV (les déclarations provenant des médecins seront analysées en priorité sans passer par ce système).
L’intelligence artificielle va dans un premier temps transformer les verbatims contenus dans les déclarations des patients en termes médicaux selon la classification MedDRA utilisée dans les CRPV. Ensuite, elle analysera ces termes pour trier les déclarations « graves » et « non graves », sans juger du rôle qu’a joué le vaccin dans la survenue de l’effet. Ceci va permettre aux pharmacovigilants des CRPV de prioriser leurs analyses, et ainsi d’être plus réactifs dans la mise en évidence de signaux.
Les déclarations non urgentes seront traitées dans un deuxième temps.
Pour information, l’intelligence artificielle stockera uniquement les données anonymisées, et le logiciel est régit par le cahier des charges de l’ANSM en termes de sécurités des données.

Pour des informations détaillées sur la procédure de suivi, voir la QR13

Références :

13-En pratique, comment va se dérouler le suivi des effets indésirables des vaccins COVID?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

L’objectif est de détecter des effets nouveaux et/ou graves qui peuvent être des signaux de sécurité, non identifiés dans les essais cliniques. Cette détection doit se faire en temps réel et s’appuie sur le principe de la notification spontanée des effets indésirables par les acteurs du système de soins, professionnels de santé et patients.

Les déclarations d’effets indésirables liés aux vaccins contre la COVID-19 gérées par les CRPV puis enregistrées dans la base française de pharmacovigilance et les déclarations enregistrées par les firmes commercialisant les vaccins seront analysées dans le cadre d’une enquête de pharmacovigilance mise en place par l’ANSM et confiée à des CRPV experts, nommés par l’ANSM. Ils sont au nombre de 2 par vaccin. Pour le vaccin Comirnaty® (BNT162b2), il s'agit des centres de Bordeaux et Marseille

Ce travail de synthèse permettra d’avoir une analyse globale afin de détecter de nouveaux signaux potentiels de sécurité : nouveaux effets, gravité inattendue, facteurs de risques potentiels…
Ces analyses feront l’objet d’un rapport hebdomadaire par les CRPV experts qui sera discuté au sein d’un comité de suivi constitué par l’ANSM. Ce comité réunit des membres de l’ANSM et des représentants des CRPV. D’autres données seront également discutées afin de croiser les signaux : essais cliniques, veille documentaire scientifique et veille statistique de la base nationale de pharmacovigilance.
Il est également prévu des études de pharmacoépidémiologie basées sur les données du Système National des Données de Santé (SNDS). Ces études permettront également, si nécessaire, d’explorer des signaux identifiés par la pharmacovigilance.

L’ensemble de éléments analysés permettra de prendre des mesures de minimisation du risque adaptées, d’alerter, le cas échéant, l’EMA, les professionnels de santé et les patients et permettra également au Ministère chargé de la Santé d’adapter la stratégie de vaccination, si nécessaire.
Par ailleurs, en cas d’un signal détecté en France, ou à l’international, susceptible de conduire à une réévaluation du rapport bénéfice-risques des vaccins, les autorités compétentes des Etats membres de la communauté européenne s’informeront mutuellement afin de prendre des dispositions concertées.
Enfin, au cours de la première phase de vaccination, au niveau de chaque région, les CRPV seront en contact direct avec les établissements hébergeant des personnes âgées afin de recueillir les effets indésirables potentiels des vaccins.

Chaque semaine, l’ANSM publiera sur son site Internet les données de pharmacovigilance et les faits marquants, comme cela est fait pour l’enquête sur les médicaments utilisés dans la COVID-19 depuis mars 2020.

Pour en savoir plus, consultez le site du réseau français des CRPV

14-Quand pourrais-je être vacciné(e) ?

La réponse à cette question est issue de la stratégie vaccinale annoncée par le gouvernement le 07 janvier 2021 faisant suite aux recommandations préliminaires publiées par l’HAS le 30 novembre 2020 et précisées le 18 décembre 2020.

Elles décrivent 3 phases suivant l’approvisionnement progressif en vaccins et des ordres de priorité prenant en compte 3 critères principaux :

  • l’existence d’un facteur de risque individuel de développer une forme grave de la maladie (personne âgée, obésité, BPCO et insuffisance respiratoire, hypertension artérielle compliquée, insuffisance cardiaque, diabète de type 1 et 2, insuffisance rénale chronique, cancers récents de moins de trois ans, transplantation d’organe solide et de cellules souches hématopoïétiques et trisomie 21) 
  • l’exposition accrue au virus.
  • l’existence d’une pathologie rare à très haut risque d’hospitalisation ou de décès en cas d’infection à la covid-19, justifiant une vaccination en très haute priorité selon une liste établie par les coordinateurs des maladies rares (FMSR). Cette liste publiée et peut être mise à jour régulièrement selon les informations disponibles. Exemple de maladies concernées : anomalies du développement avec déficience intellectuelle de cause rare (cardiopathies congénitales cyanogènes avec insuffisance cardiaque instable), maladies auto-immunes et auto-inflammatoires systémiques rares… (https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/liste_maladies_rares_cosv_fmr.pdf).

Elles précisent également les personnes non inclues dans les populations à vacciner en priorité : les femmes enceintes et les personnes ayant déjà eu la Covid-19 sous forme symptomatique. Des précisions ont été émises par la HAS le 12 février 2021 sur les différents cas possibles en cas d’antécédent d’infection à la covid-19 :

  • Les patients immunocompétents ayant eu une infection à la covid-19 prouvée par PCR ou test antigénique et précisément datée ne doivent pas se faire vacciner avant un délai d’au moins 3 mois et de préférence de 6 mois. En cas de symptomatologie prolongée lors de l’infection, une consultation médicale est nécessaire avant la vaccination pour juger de sa pertinence. En cas de sérologie positive sans date précise de l’infection, la durée de 3-6 mois avant la vaccination débute à la date de la sérologie positive. L’ensemble de ces patients ne bénéficieront que d’une seule dose de vaccin, quelle que soit l’antériorité de l’infection.
  • Les personnes immunodéprimées doivent également être vaccinées dans un délai de 3 à 6 mois mais recevront deux doses de vaccin en suivant le schéma standard de vaccination.
  • En cas d’infection au SARS-CoV2 après avoir reçu une première dose du vaccin, les patients ne pourront recevoir la deuxième dose qu’après un délai de 3 à 6 mois.

A l'heure actuelle, la campagne utilise trois vaccins à ARN: le BNT162b2 de BioNTech - Pfizer (Comirnaty), le Moderna COVID-19 mRNA et le COVID19 Vaccine AstraZeneca (ChAdOx1-S). Le choix entre les trois vaccins repose pour le moment sur la disponibilité des doses, les contraintes logistiques, et les populations ciblées. Par ailleurs, en l’état actuel des connaissances, la HAS recommande d’administrer le même vaccin en première et seconde dose.

1ère phase 

doigt Cette phase a débuté en France le 27 décembre (en utilisant le vaccin BNT162b2 de BioNTech - Pfizer), et s’étalera sur janvier 2021, elle concerne environ 1 million de personnes
  • Personne âgées résidant en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou tout autre hébergement collectif.
  • Professionnels du secteur de la santé, travaillant en EHPAD et USLD et qui présentent eux-mêmes un risque de forme grave (âge > 65 ans et/ou comorbidités)
  • Personnes en situation de handicap vulnérables qui sont hébergées en maison d’accueil spécialisées (MAS) et en foyer d’accueil médicalisé (FAM).

2ème phase 

doigt Cette phase a débuté et se poursuivra jusqu’au printemps 2021 :
  • le lundi 4 janvier : professionnels de la santé et intervenants de santé à risques (pompiers et aides à domicile) d’au moins 50 ans ou présentant des maladies chroniques
  • le lundi 18 janvier :
    • personnes de plus de 75 ans
    • Patients  dit "vulnérables à très haut risque" 
      - Atteints de cancers et de maladies hématologiques malignes en cours de traitement par chimiothérapie ;
      - Atteints de maladies rénales chroniques sévères, dont les patients dialysés ;
      - Transplantés d’organes solides ; Transplantés par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
      - Atteints de poly-pathologies chroniques et présentant au moins deux insuffisances d’organes ;
      - Atteints de certaines maladies rares et particulièrement à risque en cas d’infection (liste spécifique établie par le COS et les filières de santé maladies
      - Atteints de trisomie 21.
  • Le lundi 8 février : vaccination par le vaccin AstraZeneca pour tous les professionnels âgés de 18 à 65 ans du secteur de la santé (libéraux et hospitaliers), du médico-social, de l’aide à domicile, des secours et aux étudiants en santé (médecine, pharmacie, professions paramédicales) s’ils sont salariés des établissements hospitaliers au titre de leurs études.
  • Puis selon l’évolution de l’approvisionnement en vaccin, courant janvier/début février la vaccination pourra s’étendre aux personnes de plus de 65 ans

3ème phase 

doigt à partir du printemps 2021 : généralisation de la vaccination à l’ensemble de la population suivant l’ordre de priorisation suivant en fonction de l’approvisionnement en vaccin
  • Personnes de plus de 50 ans
  • Personnes de moins de 50 ans mais à risque de forme grave du fait de leurs comorbidités.
  • Personnes de moins de 50 ans et sans comorbidités issus des secteurs indispensables au fonctionnement du pays (sécurité, éducation)
  • Personnes de moins de 50 ans et sans comorbidités dont l’environnement favorise une infection (contacts réguliers du public, milieu clos...) ou vulnérables ou précaires (résidant en hôpital psychiatrique, sans domicile fixe, détenus…).
  • Généralisation de la vaccination à l’ensemble de la population Personne de plus de 18 ans et sans comorbidités

Références :

15-Comment se déroule la vaccination contre la COVID-19 en pratique ?

doigt Il est nécessaire de prendre rendez-vous auprès d’un centre de vaccination près de chez vous (se référer à l’item 14 de cette FAQ  pour s’assurer d’être dans la population éligible à la vaccination). Voir ce site pour trouver un lieu de vaccination :  https://sante.fr/carte-vaccination-covid

Le jour de votre rendez-vous, vous devrez venir avec votre pièce d’identité et votre carte vitale. Vous bénéficierez d’une consultation pré vaccinale au centre de vaccination pour s’assurer de l’absence de contre-indication ou de la nécessité de précautions d’emploi. Durant cette consultation, vous aurez à répondre aux questions suivantes:

  • Avez-vous déjà présenté une réaction anaphylactique (allergie grave) suite à une vaccination, un médicament ou toute autre substance (aliment) ?
    En cas d’antécédents de réactions grave de type anaphylactique (réaction allergique immédiate et généralisée comprenant des atteintes respiratoires, digestives, etc.), la vaccination n’est pas recommandée. De même la 2ème dose du vaccin n’est pas recommandée en cas de réaction anaphylactique suite à la 1ère dose.
  • Etes-vous allergiques aux PEG ?
    Les molécules PEG (polyéthylène glycol) sont largement utilisées dans la composition de médicaments : on les retrouve comme laxatif (macrogol), mais également dans la composition de médicaments administrés par voie injectable pour augmenter leur durée de vie (facteurs de croissance hématopoïétique, anti-cancéreux, etc.). Ces molécules rentrent dans la composition du vaccins ARNm, et pourraient être impliquées dans les réactions anaphylactiques observées très rares (environ 1/100 000 vaccinations - voir QR 11 de cette FAQ).
  • Pour les femmes : êtes-vous enceintes ou allaitez-vous actuellement ?
    Au vu du manque de données, l’administration du vaccin pendant la grossesse ou l’allaitement, n’est pas recommandé pour le moment. Elle sera toutefois à discuter si un risque de forme grave existe du fait de certaines comorbidités.
  • Etes-vous sous traitement anticoagulant ?
    Les traitements anticoagulants, les thrombopénies ou les troubles de la coagulation ne sont pas une contre-indication stricte à la vaccination par voie intra musculaire. La prudence est requise en raison d’un risque de saignement ou d’ecchymose, il est recommandé d’utiliser une aiguille fine, suivie d’une compression forte et prolongée (2 minutes). Toutefois, dans les cas de troubles sévères, il est nécessaire de se référer à son médecin afin d’évaluer les bénéfices/risques de la vaccination.
  • Avez-vous présenté une affection COVID-19 avec symptômes dans les 3 derniers mois ?
    Il est nécessaire de respecter un délai minimal de 3 mois depuis l’apparition de symptômes au cours de l’affection COVID-19. Il n’est pas utile de réaliser de sérologie, car elle ne permet pas d’identifier les personnes potentiellement protégées contre le virus.
  • Présentez-vous actuellement un syndrome infectieux ?
    Si oui, comme pour tous vaccins, la vaccination doit être reportée.
  • Avez-vous été cas contact dans les 14 derniers jours ?
    Dans le cas où vous êtes cas contact, il est nécessaire de réaliser un test de dépistage. La vaccination pourra être envisagée si le ou les tests s’avèrent négatifs.
  • Avez-vous été vacciné contre la grippe saisonnière dans les 3 dernières semaines ?
    Il est recommandé un intervalle minimum de 14 jours avant ou après toute autre vaccination. Il n’est pas conseillé de faire un autre vaccin dans l’intervalle de temps séparant les deux doses de la vaccination contre la COVID-19.

Etape de vaccination.

  • L’injection est faite en intramusculaire généralement dans l’épaule (gauche si on est droitier)
  • Une fois la vaccination effectuée : Surveillance post-vaccination pendant 15 minutes pour s’assurer de l’absence de réaction anaphylactique (voir item 11 de cette FAQ).
  • Vous partirez avec un rendez-vous  pour la deuxième injection qui est nécessaire pour que la vaccination soit pleinement efficace.

A savoir : la vaccination est prise en charge à 100% par l’Assurance maladie.

Références

16-Pourquoi faut-il vacciner une large proportion de la population ?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

doigtL’immunité collective

L’objectif de la vaccination est, bien entendu, de protéger l’individu vacciné, mais également de protéger l’ensemble de la population dans laquelle circule le virus. On appelle cela, l’immunité collective.

L’immunité collective est définie comme le seuil de protection de la population à partir duquel un individu infecté dans cette population pourrait contaminer moins d’une personne, ce qui, à terme, permettrait d’éliminer le virus de cette population. La protection de la population peut être obtenue par immunité naturelle (les patients infectés ont survécu et ont développé des anticorps contre l’agent infectieux), ou par la vaccination (les personnes ont développé des anticorps grâce au vaccin). Ensuite, le seuil à atteindre pour bénéficier de cette immunité collective dépend de la maladie et, d’en autre, de sa contagiosité. A titre d’exemple, il faut au moins 95% de la population vaccinée contre la Rougeole pour nous en protéger collectivement.

Compte-tenu des conséquences sanitaires de la pandémie de la Covid-19, il est éthiquement inconcevable de ne compter que sur l’immunité naturelle pour obtenir une immunité collective. De plus, dans la plupart des pays du monde, on estime que moins de 10% de la population a été infectée par le virus de la COVID-19.

Ainsi, il est plus que nécessaire de vacciner le plus largement possible, afin d’atteindre rapidement ce seuil de protection collective. A ce jour, ce seuil pour la Covid-19, n’est pas encore établi avec certitude, car il dépend de multiples facteurs, mais d’après l’Institut Pasteur, il devrait se situer autour des 70%.

doigtLa faisabilité

Une fois un vaccin efficace et sûr obtenu, il faut encore pouvoir être en capacité de vacciner le plus largement possible, et le plus justement possible.

Ainsi, depuis le mois de mai 2020, l’OMS a mis en place l’ACT ACCELERATOR, permettant d'accélérer les recherches et la mise à dispositions entre autres des vaccins et de façon équitable dans le monde.

A l’échelle nationale, la Haute Autorité de Santé a émis des recommandations quant à l’ordre dans lequel la population française pourra être vaccinée. La vaccination en France devra donc commencer par les résidents d’EHPAD et les professionnels de santé en première ligne face à la COVID-19. L’ordre prévisionnel de vaccination complet est disponible ici : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3221237/fr/vaccins-covid-19-quelle-strategie-de-priorisation-a-l-initiation-de-la-campagne

Références :

17-Je suis sous un traitement pour une pathologie chronique, puis-je me faire vacciner contre la COVID-19 ?

La réponse à cette question a fait l'objet d'un consensus d'experts.
Oui, à l’heure actuelle la vaccination contre la COVID-19 est recommandée chez des patients sous traitements chroniques. Il n’a pas été observé au cours des essais de phase III de différences d’efficacité ou de tolérance chez les patients ayant un/des traitement(s) chronique(s).
Les facteurs de risques individuels de développer une forme grave de la maladie (personne âgée, obésité, BPCO et insuffisance respiratoire, hypertension artérielle compliquée, insuffisance cardiaque, diabète de type 1 et 2, insuffisance rénale chronique, cancers récents de moins de trois ans, transplantation d’organe solide et de cellules souches hématopoïétiques et trisomie 21) sont un critère de priorisation de la vaccination.
Concernant les traitements immunosuppresseurs, les patients sous traitements immunosuppresseurs n’ont pas été inclus dans les essais de phase III des vaccins commercialisés à ce jour. Toutefois les vaccins à ARN présentent l’avantage d’absence de manipulation du virus contrairement aux vaccins vivants atténués qui sont eux contre-indiqués chez les patients immunodéprimés.

18-Dans quelles cellules retrouve-t-on les ARNm contenus dans le vaccin après l’injection ?

L’injection des vaccins contre la COVID-19 est réalisée par une voie intramusculaire, le plus souvent au niveau de l’épaule (muscle deltoïde). L’ARNm injecté entre alors dans le cytoplasme des cellules présentes localement. Il est ensuite traduit en protéines ‘spicules, exprimées à la surface cellulaire/des virus. Ces protéines sont ensuite prises en charge par des cellules particulières du système immunitaire, appelées cellules présentatrices de l’antigène. Ces cellules sont les principales cellules dans lesquelles on retrouve ensuite l’ARN et la protéine. Ces cellules vont ensuite migrer dans les ganglions lymphatiques. L’ARN n’est ensuite plus détectable au bout de 3 jours.

Références
Lindsay, K.E., Bhosle, S.M., Zurla, C. et al. Visualization of early events in mRNA vaccine delivery in non-human primates via PET–CT and near-infrared imaging. Nat Biomed Eng 3, 371–380 (2019). https://doi.org/10.1038/s41551-019-0378-3
Zhang NN, et al. A Thermostable mRNA Vaccine against COVID-19. Cell. 2020 Sep 3;182(5):1271-1283.e16. doi: https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.07.024

19-Quelles sont les contre-indications des vaccins ARNm contre la COVID-19 ?

La réponse à cette question a fait l’objet de recommandations par plusieurs sociétés savantes.

Concernant les patients ayant des antécédents d’allergies

L’administration d’un vaccin ARNm contre la COVID-19 est contre-indiqué en cas de réaction anaphylactique sévère confirmé ou fortement suspectée suite à la première dose d’un vaccin à ARNm contre la COVID-19 ou à l’un de ses composants (y compris le polyéthylène glycol (PEG) et le polysorbate en raison d’hypersensibilités croisées potentielles avec les PEG) [1]. Une réaction anaphylactique se définit comme « une réaction d’hypersensibilité systémique, sévère et potentiellement fatale, survenant brutalement suite à l’exposition à un allergène » [2]. Ces réactions surviennent en quelques minutes à quelques heures et associent à des degrés divers une éruption à type d’urticaire, un gonflement des muqueuses, une atteinte respiratoire, une hypotension artérielle voire des troubles digestifs. Elles sont classées en 4 grades (classification de Ring et Messmer). On parle de réactions sévères pour les grades II et plus : comportant une atteinte multiviscérale modérée (grade II) ou sévère (grade III) jusqu’à l’arrêt circulatoire et/ou respiratoire (grade IV) [1].

La vaccination peut avoir lieu sans l’avis d’un allergologue dans les situations suivantes [1,3] :

  • Allergie à un pneumallergène (pollens, acariens, poils d’animaux …) : Rhinite, conjonctivite, asthme allergique.
  • Allergie à un médicament oral : urticaire, angiodème, anaphylaxie*, réactions retardées comprenant les toxidermies même grave (DRESS, syndrome de Lyell ou de Steven Johnson), antécédents familiaux allergiques, eczéma de contact, urticaire ou angiodème chronique, angiodème bradykinique sans antécédent de réaction anaphylactique.
  • Allergie au latex: urticaire, angiodème, eczéma, anaphylaxie*.
  • Allergie aux venins d’hyménoptères (guêpes, abeilles, frelons) : urticaire, réaction au site d’injection, anaphylaxie*.
  • Allergie alimentaire: syndrome oral, urticaire, eczéma, anaphylaxie*.

*La durée de surveillance recommandée après la vaccination est de 30 minutes.  

 Existe-t-il des contre-indications à certains traitements ?

Non.
Il n’a pas été observé au cours des essais de phase III de différences d’efficacité ou de tolérance chez les patients ayant un/des traitement(s) chronique(s). A l’heure actuelle la vaccination contre la COVID-19 est recommandée chez des patients sous traitements chroniques.
Pour rappel, les facteurs de risques individuels de développer une forme grave de la maladie sont les suivants : personne âgée, obésité, BPCO et insuffisance respiratoire, hypertension artérielle compliquée, insuffisance cardiaque, diabète de type 1 et 2, insuffisance rénale chronique, cancers récents de moins de trois ans, transplantation d’organe solide et de cellules souches hématopoïétiques et trisomie 21 [4].

Concernant les patients sous anticoagulant

 La vaccination n’est pas contre-indiquée chez les patients sous anticoagulants (avec un INR dans la cible thérapeutique) ou ayant un trouble de l’hémostase en prenant les précautions nécessaires [5].
La prudence est requise en raison d’un risque de saignement ou d’ecchymose. Il est recommandé d’utiliser une aiguille de petit calibre, suivie d’une compression forte et prolongée (2 minutes) sans frotter, ni masser.
Toutefois, dans les cas de troubles sévères, il est nécessaire de se référer à son médecin afin d’évaluer les bénéfices/risques de la vaccination.
En aucun cas, il n’est recommandé d’injecter le vaccin par voie intraveineuse, sous-cutanée ou intradermique.

Concernant les patients sous immunosuppresseur

 Les patients sous immunosuppresseurs ou les personnes immunodéprimés font parties des personnes à risque de forme grave, la vaccination est recommandé dans ces situations.
Les patients sous traitements immunosuppresseurs n’ont pas été inclus dans les essais de phase III des vaccins commercialisés à ce jour. Toutefois les vaccins à ARN et les vaccins à vecteur vivant inactivés présentent l’avantage d’absence de manipulation du virus contrairement aux vaccins vivants atténués (qui sont eux contre-indiqués chez les patients immunodéprimés) [5].
A noter, que l’efficacité du vaccin peut être diminuée chez les sujets immunodéprimés, à la fois pour les réponses immunitaires humorales (anticorps) et cellulaires (lymphocytes T) [6].

Concernant la grossesse

Les données disponibles sont limitées. Chez l’animal, il n’a pas été mis en évidence d’effets délétères sur la gestation, le développement embryonnaire/fœtal. Les vaccins à ARNm et les vaccins à vecteur vivant inactivés étant des vaccins non répliquants, il n’existe aucun risque d’infection chez la mère ou l’enfant.
Le manque d’informations disponibles appelle à la prudence : L’administration du vaccin pendant la grossesse n’est pas conseillée sauf s’il existe un risque de forme grave particulièrement élevé identifié lors de la décision partagée [5].
La HAS [5] donne les recommandation suivantes : « Une femme enceinte ayant reçu une 1ère dose de vaccin ne doit pas recevoir une 2ème dose avant la fin de la grossesse. Il est conseillé aux femmes en âge de procréer de ménager un délai de 3 mois après la 2ème dose de vaccin avant d’initier une grossesse ».

Concernant l’allaitement

En l’absence de données au cours des essais cliniques, les avis divergent concernant la question de l’allaitement : Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC), autorise la vaccination des femmes qui allaitent sans restriction [8] ainsi que l’Academy of Breastfeeding Medicine américaine ne recommande pas l’arrêt de l’allaitement chez les femmes vaccinées contre la COVID-19 [9]. Tandis que la HAS ne recommande pas la vaccination en cours d’allaitement pour le moment [5].
D’après le CRAT [10], le passage systémique de l’ARNm et des vecteurs viraux inactivés après la vaccination n’étant pas attendus, leur présence dans le lait ne l’est pas non plus. Au vu de ces éléments, une vaccination par vaccin à ARNm contre la Covid-19 est envisageable chez une femme qui allaite.

Références
  1. Fiche Info vaccination par un vaccin ARNm contre la COVID-19 : Que faire en cas d’antécédent « d’allergie ». RFCRPV. Janvier 2021.
  2. HA Sampson and all. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis : Summary report – second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Ann Emerg Med. 2006. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2006.01.018
  3. Vaccination contre la COVID-19 et antécédents allergiques. Janvier 2021. https://sfa.lesallergies.fr/vaccination-contre-la-covid-19-et-antecedents-allergiques/
  4. https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/tout-savoir-sur-la-covid-19/article/personnes-a-risques-reponses-a-vos-questions
  5. Réponses rapides dans le cadre de la Covid-19 – Démarche médicale pour la vaccination contre la Covid-19 – Premières phases. Janvier 2021  https://www.snfge.org/sites/default/files/SNFGE/TNCD/tncdsous-chap-21.01.-vaccincovid-19etcancers-digestifs_2021-01-14.pdf
  6. RCP Comirnaty®. https://www.mesvaccins.net/web/vaccines/658-comirnaty#vaccin_mises-en-garde-et-precautions-d-emploi
  7. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/pregnancy.html
  8. https://abm.memberclicks.net/abm-statement-considerations-for-covid-19-vaccination-in-lactation
  9. https://lecrat.fr/articleSearch.php?id_groupe=17

20-Les mutations du SARS-CoV-2 remettent-elles en question l’efficacité des vaccins ?

La réponse à cette question a fait l'objet d'un consensus d'experts.

Les mutations sont des modifications du génome viral, la majorité des mutations sont létales (incapacité de reproduction) ou silencieuses (ne modifiant pas les propriétés ou les fonctions de la protéine codée par cette séquence génomique).  Toutefois certaines mutations vont engendrer de nouvelles propriétés, qui seront soumises à la pression de sélection par la suite [1, 2].

Le SARS-CoV-2 est un virus à ARN dont le génome est organisé de la même façon que les autres beta-coronavirus. Ses 6 domaines principaux codent pour une replicase, la protéine spike, la protéine d’enveloppe, la protéine de membrane, et la nucléocapside. Le SARS-CoV-2 partage 90% de ce code avec le SARS-CoV, sauf pour la protéine spike qui est différente [3]. Cependant, le SARS-CoV-2 mute constamment, des dizaines de milliers de mutations étaient décrites, la plupart n’ayant pas de conséquence fonctionnelle [4].

Les mutations identifiées qui posent des problèmes actuellement sont celles du domaine de liaison au récepteur (receptor binding domain RBD en anglais) et sur le domaine N-terminal (NTD), se trouvant tous deux au sein de la protéine S (spike, spicule), qui est la cible des anticorps neutralisants [5]. Il n’existe pas de nomenclature internationale pour classer les mutations identifiées du Sars-CoV-2. Le terme variant est utilisé pour définir un sous-type du virus retrouvé à plusieurs reprises et comportant les mêmes mutations.  A l’heure actuelle, une vigilance est portée sur les trois variants suivant : le « variant anglais » (mutation N501Y.V1 ou B.1.1.7), le « variant sud-africain » (mutation 501Y.V2 ou B.1.351), le « variant brésilien » (mutation 501Y.V3 ou B.1.1.28). Une équipe de l’institut de virologie clinique et moléculaire, à l’université de Friedrich-Alexander Erlangen-Nürnberg en Allemagne, a étudiée les mutations observées au niveau mondial sur l’année 2020, permettant de répertorier et caractériser les variants et par la suite de réaliser des études sur l’efficacité des anticorps [6].

  • Une étude de l'université du Texas aux États-Unis [7], montre que la neutralisation des virus comportant les mutations retrouvées dans les variants anglais et sud-africain nécessite des taux d’anticorps neutralisants plus important que ceux nécessaires pour la souche initiale (dite sauvage) du Sars-CoV-2. Pour cette étude, ils ont utilisé 20 sérums de patients ayant été vaccinés par le vaccin à ARNm commercialisé par Pfizer, le Comirnaty®.
  • Une étude réalisée à Cambrigde [8] s’est intéressée à l’échappement du variant anglais aux anticorps produits après la vaccination. Ils ont mesuré le taux d’anticorps nécessaire pour neutraliser des « pseudovirus » exprimant soit la protéine spike sauvage, soit la protéine spike du variant anglais, comportant 8 mutations. Ils ont utilisé 24 sérums de patients après une injection unique par le Comirnaty® pour réaliser cette étude. La neutralisation du « pseudovirus sauvage » est comparable aux résultats retrouvés dans les essais thérapeutiques de phases 1 et 2, au cours du développement de ce vaccin. On observe par contre une faible diminution de la neutralisation contre le pseudovirus comportant les 8 mutations du variant anglais.
  • Une équipe d’Afrique du Sud a étudié l’efficacité de plasma de convalescent de 6 patients ayant été hospitalisé pour une infection de la Covid-19 avec un variant antérieur, sur le variant sud-africain. Ils ont observé une forte diminution de la neutralisation face aux variants sud-africains [9]. Des données non encore publiées suggèrent que cette mutation diminue drastiquement l’efficacité du vaccin adénovirus d’AstraZeneca.
doigtEn synthèse, le SARS-CoV-2 est un virus en perpétuelle mutation. Sa dissémination mondiale rend l’émergence de variants diminuant la protection immunitaire post Covid et post vaccinale prévisible. Cependant, à ce jour, les vaccins disponibles gardent une efficacité sur ces différents variants, avec une réserve pour celui d’AstraZeneca.

Références

[1] https://www.mesvaccins.net/web/news/16853-covid-19-que-faut-il-penser-des-mutations-du-virus
[2] https://presse.inserm.fr/des-mutations-rendant-le-sars-cov-2-plus-dangereux-vraiment/41099/
[3] https://doi.org/10.1038/s41579-020-00459-7
[4] Cell Host Microbe. 2021 Jan 29;S1931-3128(21)00045-7. https://doi.org/10.1016/j.chom.2021.01.015. Online ahead of print.
[5] https://www.lemonde.fr/blog/realitesbiomedicales/2021/01/22/covid-19-vaccins-et-nouveaux-variants-quel-impact/
[6] Stefanie Weber, et al. SARS-CoV-2 Worldwide Replication Drives Rapid Rise and Selection of Mutations across the Viral Genome: A Time-Course Study, Potential Challenge for Vaccines and Therapies. medRxiv, preprint. Février 2021. https://doi.org/10.1101/2021.02.04.21251111
[7] Xuping Xie, et al. Neutralization of SARS-CoV-2 spike 69/70 deletion, E484K and N501Y variants by BNT162b2 vaccine-elicited sera. Nature médecine. Février 2021. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01270-4
[8] Dami A. Collier, et al. SARS-CoV-2 B.1.1.7 escape from mRNA vaccine-elicited neutralizing antibodies. medRxiv Preprint. Février 2021. https://doi.org/10.1101/2021.01.19.21249840
[9] Sandile Cele, et al. Escape of SARS-CoV-2 501Y.V2 variants from neutralization by convalescent plasma. medRxiv, preprint. Janvier 2021. https://doi.org/10.1101/2021.01.26.21250224

 

Evaluation de nouveaux traitements, Vaccins

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