La réponse à cette question a fait l'objet d'un consensus d'experts.

Le but de la vaccination est « d’imiter » une infection par le virus, en administrant une forme atténuée ou inactivée d’un agent infectieux (ou certains de ses composants) afin de provoquer une réaction du système immunitaire qui produira alors les anticorps nécessaires pour prévenir ou réduire les risques d’infection, de dissémination du pathogène ou encore réduire la dangerosité d’une infection.
Cette défense face à une infection ultérieure est maintenue par la persistance de cellules immunitaires mémoires (Lymphocytes B, Lymphocytes T CD4/CD8) produit au décours de la vaccination.
Suite à une nouvelle rencontre avec l’agent infectieux, des cellules, qu’on appelle cellules présentatrices de l’antigène vont capter cet agent infectieux afin de le présenter, via des antigènes (protéines présentes sur la face externe donc visible par le système immunitaire ou des toxines du pathogène), aux cellules immunitaires mémoires permettant une réponse rapide (3 à 5 jours) médier par des lymphocytes T CD8 dit tueurs, et des lymphocytes B producteurs d’anticorps en autre.
Dans le cadre du SARS CoV-2 la protéine la plus « visée » par les candidats vaccins est la protéine S (Spicule), protéine responsable de l’infection des cellules par le virus.

Références

• https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/vaccins-et-vaccinations
• Krammer, F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 586, 516–527 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3

La réponse à cette question a fait l'objet d'un consensus d'experts.

Les vaccins sont des médicaments. Leur développement traditionnel est un processus long, nécessitant une moyenne de 15 ans avant la mise sur le marché.

Les étapes pré-cliniques :

La conception du vaccin et son évaluation initiale sont réalisées sur des modèles cellulaires et animaux. Ceci est suivi par des étapes plus formalisées d’exploration de l’efficacité et de la toxicologie sur des modèles animaux en parallèle de travaux sur le processus de fabrication.

Les étapes cliniques :

• Phase 1 : réalisation des premiers tests de sécurité chez l’homme, sur des petits effectifs.
• Phase 2 : réalisation d’études sur la recherche de la dose efficace.
• Phase 3 : évaluation de son efficacité et description de sa sécurité sur une population volontaire avec un effectif plus large.

Pendant ces différentes phases, on étudie l’immunogénicité du vaccin candidat. Une fois ces résultats obtenus, le dossier du vaccin est soumis à une autorité de santé compétente, la Food and Drug Administration aux Etats-Unis, l’European Medicines Agency en Europe avant mise sur le marché.
On voit donc que ce processus est long, complexe, et il fait l’objet d’une évaluation économique à chaque étape.

Références
Krammer, F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 586, 516–527 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3 

La réponse à cette question a fait l'objet d'un consensus d'experts.

La pandémie à Sars-Cov-2 a nécessité une réponse beaucoup plus rapide que le schéma traditionnel. Cette accélération a été facilitée par plusieurs facteurs :

• Le plus important est le développement préalable de vaccins de deux « cousins » très proches du Sars-Cov-2, le Sars-Cov et le Mers-Cov. Ceci a permis d’utiliser toutes leurs données de conception et de production du vaccin pour les adapter au Sars-Cov-2. Ceci explique pourquoi la première étude clinique a eu lieu dès mars 2020.
• Le deuxième facteur est que le développement clinique a été réalisé de façon adaptative et beaucoup plus rapide, avec des essais de phase I/II progressant en phase III après analyses intermédiaires.
• Le troisième facteur très important est qu’un risque financier a été pris par les entreprises pour avancer plus vite sans une assurance de rentabilité à chaque étape. Un exemple assez frappant est que plusieurs entreprises produisent déjà la forme commerciale avant la fin de leurs études de phase III, ce qui permet un énorme gain de temps, mais aussi un énorme risque financier si les études ne sont pas concluantes.
• Enfin, le quatrième facteur est que les autorités de santé évaluent les dossiers des candidats vaccins en urgence et de façon continue, avant même que le dossier final soit abouti.
• Ces 4 facteurs ont permis d’accélérer l’intégralité du processus de développement et de production en conservant toutes les évaluations habituelles de leur sécurité.

Références :
Krammer, F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 586, 516–527 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3

Le 5 Janvier 2021, selon les données de l'OMS (1) il y avait 236 vaccins candidats en cours de développement dont 63 sont en phase d’évaluation chez l’homme, parmi lesquels 15 sont en phase III, c’est-à-dire au stade de l’évaluation de leur efficacité chez l’homme avant leur mise sur le marché (AMM).

A ce jour, deux vaccins à ARN (voir la Q/R06 pour la définition) ont vu leurs résultats d'efficacité et de sécurité publiés:

• le BNT162b2  (Comirnaty®) de BioNTech - Pfizer (2), titulaire d'une AMM et qui fait l'objet du démarrage (le 27/12/2020) de la campagne de vaccination en France,
• le mRNA-1273 de Moderna (3), qui a obtenu une AMM conditionnelle de la part de l'Agence Européene du Médicament (EMA) le 06/01/2021, et a été incluse dans la stratégie vaccinale en France par la HAS le 8 Janvier 

Il s'agit dans les deux cas d'essais randomisés, ayant inclus environ 45 000 (BNT162b2) et 30 000 (mRNA-127) patients, répartis dans deux groupes (vaccin vs. placebo), avec un suivi de 4 mois.

• L'efficacité rapportée dans ces études était de 95% et de 94,1% avec le  BNT162b2 et le mRNA-1273, respectivement.
• Les effets indésirables rapportés étaient ceux classiquement observés avec les vaccins (douleur au point d'injection, fatigue, maux de tête, douleurs musculaires), sans évidence de différence avec le placebo en termes d'effets indésirables graves.

Références

1.  World Health organisation. Draft landscape of COVID-19 candidate vaccines.  https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines
2. Polack FD, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England J Med (31/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577
3. Baden, LR, et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. New England J Med (30/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2035389

Le développement des vaccins de la Covid-19 a utilisé toutes les technologies connues, parmi lesquelles on peut différencier 2 approches (figure) : l’utilisation de tout ou partie du virus, ou l’utilisation de son code génétique. Ceci explique qu’une grande variété de vaccins technologiquement très différents sont développés :

Les vaccins inactivés.

Ceci consiste à cultiver le virus Sars-Cov-2 sur des cellules puis de l’inactiver (c’est une technique traditionnelle que l’on retrouve pour le vaccin de la poliomyélite ou de la grippe) avant de l’injecter. Ces vaccins sont administrés par voie intramusculaire et peuvent nécessiter un adjuvant pour stimuler la réponse immunitaire.

Les vaccins vivants atténués.

Ceci consiste à injecter un virus Sars-Cov-2 dont la virulence est atténuée. L’avantage est que ces vaccins peuvent être administrés par voie nasale et procurer une protection des voies aériennes supérieures et donc protéger de l’infestation, et d’induire une forte réponse immunitaire sans adjuvant (historiquement, c’est par exemple le vaccin contre la rougeole). Par contre, l’énorme inconvénient est qu’il faut contrôler la virulence du vaccin, au risque de transmettre une maladie. Ces vaccins sont donc contre indiqués chez les patients immunodéprimés Il n’y a aujourd’hui que 3 vaccins de ce type en cours de développement.

Les vaccins à sous-unité protéique (environ 33% des candidats vaccins)

Appelés également vaccins à protéines recombinantes (c’est par exemple le virus contre l’hépatite B). Il s’agit d’injecter une partie du virus impliquée dans l’adhésion aux cellules humaines. Ces vaccins se différencient en 3 sous catégories :

• Les vaccins comportant la protéine « spike » qui permet l’ancrage du virus. Il s’agit de la majorité des vaccins développés.
• Les vaccins comportant uniquement la portion de la protéine « spike » qui se lie à son récepteur chez l’homme
• Les vaccins comportant des protéines « spike » assemblées pour former un faux virus, c’est ce qu’on appelle les vaccins à « virus-like-particles ». Ces vaccins permettent d’exposer de plus grandes quantités d’antigène au système immunitaire et sont plus immunogènes, permettant parfois de ne pas ajouter d’adjuvant.

L’avantage de ces vaccins est que leur processus de fabrication est connu et ne nécessite pas de virus vivant. Les inconvénients sont que cette technologie ne permet pas facilement de produire de grandes quantités de vaccins, et que leur immunogénicité modeste requiert la présence d’adjuvant pour stimuler le système immunitaire.

Les vaccins à vecteurs viraux non répliquant (environ 25% des candidats vaccins).

Ces vaccins consistent en l’utilisation d’un autre virus modifié pour exprimer la protéine « spike » pouvant infecter les cellules mais pas se multiplier. Ils sont principalement à base d’adénovirus, un virus connu, stable. L’avantage est que l’on ne manipule pas de virus Sars-Cov-2, que le processus de fabrication est connu (c’est le principe du vaccin contre le virus de l’Ebola). L’inconvénient potentiel est que l’on peut avoir une immunité préalable contre le virus vecteur, ou la créer avant la seconde injection du vaccin. La version à vecteurs répliquant est moins avancée en recherche clinique et permet théoriquement une meilleure immunité. Il existe aussi quelques vaccins à vecteurs viraux inactivés (n’entrant pas dans les cellules et ne se multipliant pas).

Les vaccins à acide nucléique :

Il s’agit d’une nouvelle famille de vaccins. Aucun vaccin n’est commercialisé avec cette technique, mais leur développement est antérieur à la pandémie covid-19 :

• Les vaccins à ADN. Ils utilisent une partie du code génétique du Sars-Cov-2, intégré dans un morceau d’ADN bactérien circulaire (plasmide). Ils ont l’avantage de pouvoir être produits en grande quantité, mais posent le problème d’être souvent faiblement immunogènes. Il existe un risque théorique d’insertion dans le matériel génétique humain, qui n'est cependant pas retrouvé à ce jour. Quelques vaccins de ce type sont en développement.
• Les vaccins à ARN (environ 20 % des candidats vaccins). son traités dans la réponse 6

Les vaccins à ARN (environ 20 % des candidats vaccins) font partie de la famille des vaccins à acide nucléique (voir la réponse 05)

Dans ces vaccins, l’information génétique de la protéine « spike » est contenue dans l’ARN. L’ARN étant une molécule instable, il est stabilisé dans des nanoparticules lipidiques* qui permettent également sa pénétration cellulaire et limitent sa dégradation dans la cellule. Cette technologie est récente, mais sert déjà à la conception d’autres vaccins comme celui du virus Zika ou du cytomégalovirus. Le principe est que l’ARN pénètre les cellules humaines et c’est la machinerie cellulaire qui produit la protéine « spike » d’intérêt. L’ARN ne pénètre pas dans le noyau de la cellule, et n’a donc pas la possibilité de s’insérer dans le génome. L’avantage est que l’on ne manipule à aucun moment de virus, et que les données disponibles à ce jour sont rassurantes en termes d’effets indésirables. L’inconvénient est que cela nécessite une gestion des stocks complexes (stockage dans des congélateurs), et que l’on a moins de recul qu’avec les autres types de vaccins.

* Une nanoparticule est une structure dont la taille est inférieure à 100 µm. Il existe 3 types de nanoparticules, les inorganiques (métalliques), polymères ou lipidiques. Les vaccins à ARN sont vectorisés par des nanoparticules lipidiques, c.à.d. composées de différents lipides. On utilise principalement des transporteurs lipidiques nanostructurés, mélange de lipides solides et liquides stabilisant le noyau lipidique.

Tous les vaccins prochainement mis sur le marché seront administrés par voie intramusculaire. Les rares vaccins développés pour être administrés par voie intranasale ou sublinguale, qui présentent l’avantage de créer une immunité des voies aériennes, sont peu avancés en développement.

La réponse à cette question est issue d’un consensus d'experts.

Non, les vaccins injectés par voie intramusculaire n'éviteront que partiellement l’infection. Ils limiteront la réplication du virus et la progression vers des formes sévères de la Covid-19. C’est déjà le cas avec le vaccin de la grippe saisonnière qui diminue seulement de 50% l’infection mais protège des formes graves. Pour la Covid-19, la diminution des formes graves et de la réplication virale va diminuer la contagiosité.

L’efficacité d’un vaccin peut-être évaluée par les études cliniques qui comparent le risque relatif de développer la maladie entre une population vaccinée et une population non vaccinée et les études sérologiques reflétant la protection clinique de manière indirecte par la séroconversion après vaccination (deux à six semaines plus tard). A l’heure actuelle il n’existe pas de vaccin connu dont l’efficacité induit une protection à 100%.

Les dernières données publiées pour les 3 principaux vaccins en essais cliniques avancés rapportent une efficacité de 95% (Pfizer-BioNtech), 94% (Moderna) et 60 à 90 % (AstraZeneca) contre une infection à la covid-19. Cependant la durée d’efficacité de ces vaccins dans le temps n’est pas encore connue. Il ne s’agit que de résultats préliminaires et c’est pour cette raison que des essais cliniques se poursuivent.

Références :

Krammer, F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 586, 516–527 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3  
Flanagan KL, Best E, Crawford NW, Giles M, Koirala A, Macartney K, Russell F, Teh BW and Wen SCH (2020) Progress and Pitfalls in the Quest for Effective SARS-CoV-2 (COVID-19) Vaccines. Front. Immunol. 11:579250. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.579250 
P. Polack et al., Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England Journal of medicine; December 10, 2020 https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577
M Voysey et al., Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)32661-1. The Lancet. December 8, 2020. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)32466-1

La réponse à cette question est issue d’un consensus d'experts.

On sait pour les personnes âgées que la réponse vaccinale est moins efficace du fait d’un système immunitaire moins actif (immunosénescence), c’est le cas pour le vaccin contre la grippe qui devient moins immunogène. L’efficacité de la réponse vaccinale est également moins longue dans le temps et c’est pourquoi des rappels sont nécessaires de manières plus précoces chez les personnes âgées, c’est le cas pour le vaccin Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite.

La même question se pose pour les vaccins de la Covid-19, raison pour laquelle les essais cliniques de phase 3 incluent des sujets âgés ou à risque. L’objectif sera surtout de savoir si un type de vaccin doit préférentiellement être administré dans ces populations.

Références :

• Krammer, F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 586, 516–527 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3 .
• Flanagan KL, Best E, Crawford NW, Giles M, Koirala A, Macartney K, Russell F, Teh BW and Wen SCH (2020) Progress and Pitfalls in the Quest for Effective SARS-CoV-2 (COVID-19) Vaccines. Front. Immunol. 11:579250. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.579250 
• Vaccination et personnes âgées : rapport du Haut Conseil de la Santé Publique - 2016

La réponse à cette question est issue d’un consensus d'experts. 

A priori, non. Des vaccins contre un autre virus, le virus respiratoire syncytial, non commercialisés, peuvent aggraver les infections ultérieures lorsque le vacciné développe des anticorps non neutralisants. Pour la Covid-19, les données des premiers essais cliniques ne montrent pas de cas de maladie respiratoire aggravée, en particulier d’aggravation médiée par les anticorps. Ce risque est cependant particulièrement suivi par les autorités de santé avec les vaccins en cours de développement.

Références :

• Krammer, F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 586, 516–527 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3 .

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

Comme pour toute prise de médicament, la vaccination peut entraîner la survenue d'effets indésirables. Quel que soit le vaccin, l’effet indésirable le plus fréquemment rencontré est la douleur au point d’injection, liée à l’administration intramusculaire du vaccin. On retrouve également fréquemment ce qu’on appelle un syndrome pseudo-grippal : fièvre, fatigue, maux de tête, douleurs musculaires. Ce syndrome peut durer quelques jours.

Entre les différents types de vaccins contre la Covid-19, il semblerait que les vaccins vivants atténués soient les mieux tolérés, mais sont également les moins immunogènes. Les vaccins à adénovirus et à ARN entraînent quant à eux plus souvent une douleur au point d’injection et de la fièvre. C’est pour cette raison que leur administration peut s’accompagner d’une prise de paracétamol par voie orale.

Références :

1. Polack FD, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England J Med (31/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577
2. Baden, LR, et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. New England J Med (30/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2035389 
3. Center for Disease Control COVID-19 Response Team; Food and Drug Administration. Allergic Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine — United States, December 14–23, 2020.  http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7002e1
4. https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Point-de-situation-sur-la-surveillance-des-vaccins-contre-la-COVID-192

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

Avant la mise sur le marché (AMM)

Il semble important de rappeler que comme pour tout médicament, la sécurité d’emploi d’un vaccin fait partie intégrante de chacune des étapes de son développement, au même titre que l’évaluation de son efficacité. D’ailleurs, cette considération implique généralement d’inclure suffisamment de personnes dans les essais cliniques, et de les suivre sur une durée suffisante pour s’assurer d’objectiver un profil de tolérance représentatif, et de pouvoir mettre en évidence les effets indésirables moins fréquents et inattendus.
Ce n’est qu’à la condition d’une balance “bénéfices-risques” favorable, établie sur les critères d’efficacité et de sécurité, qu’un vaccin, ou tout autre médicament, peut obtenir son autorisation de mise sur le marché (AMM).
Toutefois, compte tenu du relativement faible nombre de personnes incluses dans les essais cliniques et de la durée courte du suivi, seuls les effets les plus fréquents et de survenue précoce sont susceptibles d’être détectés (par exemple, si l’étude a inclus 10 000 personnes, un effet qui surviendrait chez 1 patient sur 100 000 n’a que très peu de chance de survenir).

Une fois l’AMM obtenue

Une fois sur le marché, la surveillance du médicament, du vaccin, ne s’arrête pas : c’est ce qu’on appelle la phase IV du développement, où intervient la pharmacovigilance. En effet, dans des conditions d’utilisation “en vie réelle”, sur une plus large population que dans le cadre des essais cliniques, des effets rares, complexes (liés au terrain du patient ou à des interactions médicamenteuses par exemple), ou tardifs peuvent être mis en évidence.

Tout l’enjeu de la pharmacovigilance est donc de garantir que la balance “bénéfices-risques” du médicament, du vaccin, reste positive dans ses conditions d’utilisation dans la population, et ce durant toute la vie du vaccin. En cas de mise en évidence d'un nouveau risque, des mesures de minimisation des risquespeuvent être mises en place. Par exemple, si on se rend compte qu’une population définie est plus à risque de faire un effet indésirable particulier avec un vaccin précis, on pourra contre-indiquer ce vaccin à cette population, et on lui recommandera plutôt un autre vaccin qui n’est pas à risque de provoquer cet effet indésirable.

Pour en savoir plus sur la pharmacovigilance : reportez-vous à la question #153.

Ainsi, en France, la sécurité des vaccins de la Covid-19 commercialisés fait l’objet: d’une part, d’un suivi en pharmacovigilance, via les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV), et d’autre part du suivi systématique d’une cohorte de patients. Tous deux sont sous la responsabilité de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM). 
Le suivi de pharmacovigilance en France s’intègre dans le plan de gestion des risques coordonné par l’Agence Européenne du Médicament (EMA).  De plus, la sécurité sera surveillée au niveau mondial par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) qui centralise le suivi à Uppsala, en Suède.

En pratique, pour les vaccins de la COVID-19

Pour permettre aux CRPV de détecter des signaux, il faut que les effets indésirables soient déclarés. Cette déclaration peut être faite par les professionnels de santé ou par les patients eux-mêmes.
Attention : l’objectif n’est pas de faire une revue exhaustive des effets indésirables bénins déjà connus et étudiés dans le cadre des essais cliniques, mais de mettre en évidences des effets indésirables graves et/ou nouveaux, ayant conduit à une consultation médicale ou à une hospitalisation.
Ainsi, il n’est pas pertinent voire même contre-productif de déclarer la survenue d’effets connus et bénins, comme la survenue d’une fièvre modérée, ou de maux de têtes par exemple. Ceci risquerait d’engorger le système et de retarder la détection d'effets indésirables graves ou nouveaux.

Le 24/12/2020, l'ANSM a publié un point d'information sur le dispositif de surveillance renforcée des vaccins. Il comprend en particulier  des guides de déclaration pour les patients  et pour les professionnels de santé, ainsi qu'une fiche récapitulant les effets indésirables pouvant survenir après la vaccination

Afin d’aider les CRPV dans leur mission, des moyens humains supplémentaires ont été demandés. Mais ce n’est pas la seule aide dont ils vont disposer.
A partir de la mi-janvier, un système d’intelligence artificielle va être déployé. L’objectif ne sera pas de remplacer l’expertise humaine mais de fluidifier la chaine d’analyse. En effet, l’intelligence artificielle interviendra entre la déclaration des patients via le portail de signalement des événements sanitaires indésirables https://signalement.social-sante.gouv.fr/ et l’expertise des pharmacovigilants des CRPV (les déclarations provenant des médecins seront analysées en priorité sans passer par ce système).
L’intelligence artificielle va dans un premier temps transformer les verbatims contenus dans les déclarations des patients en termes médicaux selon la classification MedDRA utilisée dans les CRPV. Ensuite, elle analysera ces termes pour trier les déclarations « graves » et « non graves », sans juger du rôle qu’a joué le vaccin dans la survenue de l’effet. Ceci va permettre aux pharmacovigilants des CRPV de prioriser leurs analyses, et ainsi d’être plus réactifs dans la mise en évidence de signaux.
Les déclarations non urgentes seront traitées dans un deuxième temps.
Pour information, l’intelligence artificielle stockera uniquement les données anonymisées, et le logiciel est régit par le cahier des charges de l’ANSM en termes de sécurités des données.

Pour des informations détaillées sur la procédure de suivi, voir la QR13

Références :

• Flanagan KL, Best E, Crawford NW, Giles M, Koirala A, Macartney K, Russell F, Teh BW, Wen SC. Progress and Pitfalls in the Quest for Effective SARS-CoV-2 (COVID-19) Vaccines. Front Immunol. 2020 Oct 2;11:579250. doi: 10.3389/fimmu.2020.579250. PMID: 33123165; PMCID: PMC7566192.
• https://www.ansm.sante.fr/Dossiers/COVID-19-Vaccins/COVID-19-Les-vaccins/
• https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Campagne-de-vaccination-contre-la-Covid-19-L-ANSM-deploie-son-dispositif-de-surveillance-renforcee-Point-d-Information

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

L’objectif est de détecter des effets nouveaux et/ou graves qui peuvent être des signaux de sécurité, non identifiés dans les essais cliniques. Cette détection doit se faire en temps réel et s’appuie sur le principe de la notification spontanée des effets indésirables par les acteurs du système de soins, professionnels de santé et patients.

Les déclarations d’effets indésirables liés aux vaccins contre la COVID-19 gérées par les CRPV puis enregistrées dans la base française de pharmacovigilance et les déclarations enregistrées par les firmes commercialisant les vaccins seront analysées dans le cadre d’une enquête de pharmacovigilance mise en place par l’ANSM et confiée à des CRPV experts, nommés par l’ANSM. Ils sont au nombre de 2 par vaccin. Pour le vaccin Comirnaty® (BNT162b2), il s'agit des centres de Bordeaux et Marseille

Ce travail de synthèse permettra d’avoir une analyse globale afin de détecter de nouveaux signaux potentiels de sécurité : nouveaux effets, gravité inattendue, facteurs de risques potentiels…
Ces analyses feront l’objet d’un rapport hebdomadaire par les CRPV experts qui sera discuté au sein d’un comité de suivi constitué par l’ANSM. Ce comité réunit des membres de l’ANSM et des représentants des CRPV. D’autres données seront également discutées afin de croiser les signaux : essais cliniques, veille documentaire scientifique et veille statistique de la base nationale de pharmacovigilance.
Il est également prévu des études de pharmacoépidémiologie basées sur les données du Système National des Données de Santé (SNDS). Ces études permettront également, si nécessaire, d’explorer des signaux identifiés par la pharmacovigilance.

L’ensemble de éléments analysés permettra de prendre des mesures de minimisation du risque adaptées, d’alerter, le cas échéant, l’EMA, les professionnels de santé et les patients et permettra également au Ministère chargé de la Santé d’adapter la stratégie de vaccination, si nécessaire.
Par ailleurs, en cas d’un signal détecté en France, ou à l’international, susceptible de conduire à une réévaluation du rapport bénéfice-risques des vaccins, les autorités compétentes des Etats membres de la communauté européenne s’informeront mutuellement afin de prendre des dispositions concertées.
Enfin, au cours de la première phase de vaccination, au niveau de chaque région, les CRPV seront en contact direct avec les établissements hébergeant des personnes âgées afin de recueillir les effets indésirables potentiels des vaccins.

Chaque semaine, l’ANSM publiera sur son site Internet les données de pharmacovigilance et les faits marquants, comme cela est fait pour l’enquête sur les médicaments utilisés dans la COVID-19 depuis mars 2020.

Pour en savoir plus, consultez le site du réseau français des CRPV

La réponse à cette question est issue de la stratégie vaccinale annoncée par le gouvernement le 07 janvier 2021 faisant suite aux recommandations préliminaires publiées par l’HAS le 30 novembre 2020 et précisées le 18 décembre 2020.

Elles décrivent 3 phases suivant l’approvisionnement progressif en vaccins et des ordres de priorité prenant en compte 3 critères principaux :

• l’existence d’un facteur de risque individuel de développer une forme grave de la maladie(personne âgée, obésité, BPCO et insuffisance respiratoire, hypertension artérielle compliquée, insuffisance cardiaque, diabète de type 1 et 2, insuffisance rénale chronique, cancers récents de moins de trois ans, transplantation d’organe solide et de cellules souches hématopoïétiques et trisomie 21) 
• l’exposition accrue au virus.
• l’existence d’une pathologie rare à très haut risque d’hospitalisation ou de décès en cas d’infection à la covid-19, justifiant une vaccination en très haute priorité selon une liste établie par les coordinateurs des maladies rares (FMSR). Cette liste publiée et peut être mise à jour régulièrement selon les informations disponibles. Exemple de maladies concernées : anomalies du développement avec déficience intellectuelle de cause rare (cardiopathies congénitales cyanogènes avec insuffisance cardiaque instable), maladies auto-immunes et auto-inflammatoires systémiques rares… (https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/liste_maladies_rares_cosv_fmr.pdf).

Elles précisent également les personnes non inclues dans les populations à vacciner en priorité : les femmes enceintes et les personnes ayant déjà eu la Covid-19 sous forme symptomatique (pas de vaccination systématique mais possibilité après décision partagée avec le médecin en respectant un délai minimal de 3 mois à partir du début des symptômes). Par ailleurs, à ce jour, la HAS recommande de ne pas tenir compte d’une éventuelle préalable sérologie positive ou négative pour décider de la vaccination.

A l'heure actuelle, la campagne utilise deux vaccins à ARN: le BNT162b2 de BioNTech - Pfizer (Comirnaty), et le Moderna COVID-19 mRNA  (https://www.has-sante.fr/jcms/p_3230294/fr/vaccination-contre-la-covid-19-la-has-inclut-le-vaccin-de-moderna-dans-la-strategie-vaccinale) . Le choix entre les deux vaccins repose pour le moment sur la disponibilité des doses et sur les contraintes logistiques (au 11 janvier, le vaccin Moderna est livré en priorité dans 4 régions). Par ailleurs, en l’état actuel des connaissances, la HAS recommande d’administrer le même vaccin en première et seconde dose.

1^ère phase 

 Cette phase a débuté en France le 27 décembre (en utilisant le vaccin BNT162b2 de BioNTech - Pfizer), et s’étalera sur janvier 2021, elle concerne environ 1 million de personnes

• Personne âgées résidant en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou tout autre hébergement collectif.
• Professionnels du secteur de la santé, travaillant en EHPAD et USLD et qui présentent eux-mêmes un risque de forme grave (âge > 65 ans et/ou comorbidités)
• Personnes en situation de handicap vulnérables qui sont hébergées en maison d’accueil spécialisées (MAS) et en foyer d’accueil médicalisé (FAM).

2^ème phase 

 Cette phase a débuté et se poursuivra jusqu’au printemps 2021 :

• le lundi 4 janvier : professionnels de la santé et intervenants de santé à risques (pompiers et aides à domicile) d’au moins 50 ans ou présentant des maladies chroniques
• le lundi 18 janvier :
  • personnes de plus de 75 ans
  • Patients  dit "vulnérables à très haut risque" 
    - Atteints de cancers et de maladies hématologiques malignes en cours de traitement par chimiothérapie ;
    - Atteints de maladies rénales chroniques sévères, dont les patients dialysés ;
    - Transplantés d’organes solides ; Transplantés par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
    - Atteints de poly-pathologies chroniques et présentant au moins deux insuffisances d’organes ;
    - Atteints de certaines maladies rares et particulièrement à risque en cas d’infection (liste spécifique établie par le COS et les filières de santé maladies
    - Atteints de trisomie 21.
• Puis selon l’évolution de l’approvisionnement en vaccin, courant janvier/début février la vaccination pourra s’étendre aux personnes de plus de 65 ans

3^ème phase 

 à partir du printemps 2021 : généralisation de la vaccination à l’ensemble de la population suivant l’ordre de priorisation suivant en fonction de l’approvisionnement en vaccin

• Personnes de plus de 50 ans
• Personnes de moins de 50 ans mais à risque de forme grave du fait de leurs comorbidités.
• Personnes de moins de 50 ans et sans comorbidités issus des secteurs indispensables au fonctionnement du pays (sécurité, éducation)
• Personnes de moins de 50 ans et sans comorbidités dont l’environnement favorise une infection (contacts réguliers du public, milieu clos...) ou vulnérables ou précaires (résidant en hôpital psychiatrique, sans domicile fixe, détenus…).
• Généralisation de la vaccination à l’ensemble de la population Personne de plus de 18 ans et sans comorbidités

Références :

• https://www.has-sante.fr/jcms/p_3221237/fr/vaccins-covid-19-quelle-strategie-de-priorisation-a-l-initiation-de-la-campagne
• https://www.has-sante.fr/jcms/p_3225633/fr/vaccination-contre-la-covid-19-la-has-precise-ses-recommandations-sur-la-priorisation-des-publics-cibles
•  https://solidarites-sante.gouv.fr/grands-dossiers/la-vaccination-contre-la-covid-19/article/la-strategie-vaccinale
• https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus

 Il est nécessaire de prendre rendez-vous auprès d’un centre de vaccination près de chez vous (se référer à l’item 14 de cette FAQ  pour s’assurer d’être dans la population éligible à la vaccination). Voir ce site pour trouver un lieu de vaccination :  https://sante.fr/carte-vaccination-covid

Le jour de votre rendez-vous, vous devrez venir avec votre pièce d’identité et votre carte vitale. Vous bénéficierez d’une consultation pré vaccinale au centre de vaccination pour s’assurer de l’absence de contre-indication ou de la nécessité de précautions d’emploi. Durant cette consultation, vous aurez à répondre aux questions suivantes:

• Avez-vous déjà présenté une réaction anaphylactique (allergie grave) suite à une vaccination, un médicament ou toute autre substance (aliment) ?
  En cas d’antécédents de réactions grave de type anaphylactique (réaction allergique immédiate et généralisée comprenant des atteintes respiratoires, digestives, etc.), la vaccination n’est pas recommandée. De même la 2^ème dose du vaccin n’est pas recommandée en cas de réaction anaphylactique suite à la 1^ère dose.
• Etes-vous allergiques aux PEG ?
  Les molécules PEG (polyéthylène glycol) sont largement utilisées dans la composition de médicaments : on les retrouve comme laxatif (macrogol), mais également dans la composition de médicaments administrés par voie injectable pour augmenter leur durée de vie (facteurs de croissance hématopoïétique, anti-cancéreux, etc.). Ces molécules rentrent dans la composition du vaccins ARNm, et pourraient être impliquées dans les réactions anaphylactiques observées très rares (environ 1/100 000 vaccinations - voir QR 11 de cette FAQ).
• Pour les femmes : êtes-vous enceintes ou allaitez-vous actuellement ?
  Au vu du manque de données, l’administration du vaccin pendant la grossesse ou l’allaitement, n’est pas recommandé pour le moment. Elle sera toutefois à discuter si un risque de forme grave existe du fait de certaines comorbidités.
• Etes-vous sous traitement anticoagulant ?
  Les traitements anticoagulants, les thrombopénies ou les troubles de la coagulation ne sont pas une contre-indication stricte à la vaccination par voie intra musculaire. La prudence est requise en raison d’un risque de saignement ou d’ecchymose, il est recommandé d’utiliser une aiguille fine, suivie d’une compression forte et prolongée (2 minutes). Toutefois, dans les cas de troubles sévères, il est nécessaire de se référer à son médecin afin d’évaluer les bénéfices/risques de la vaccination.
• Avez-vous présenté une affection COVID-19 avec symptômes dans les 3 derniers mois ?
  Il est nécessaire de respecter un délai minimal de 3 mois depuis l’apparition de symptômes au cours de l’affection COVID-19. Il n’est pas utile de réaliser de sérologie, car elle ne permet pas d’identifier les personnes potentiellement protégées contre le virus.
• Présentez-vous actuellement un syndrome infectieux ?
  Si oui, comme pour tous vaccins, la vaccination doit être reportée.
• Avez-vous été cas contact dans les 14 derniers jours ?
  Dans le cas où vous êtes cas contact, il est nécessaire de réaliser un test de dépistage. La vaccination pourra être envisagée si le ou les tests s’avèrent négatifs.
• Avez-vous été vacciné contre la grippe saisonnière dans les 3 dernières semaines ?
  Il est recommandé un intervalle minimum de 14 jours avant ou après toute autre vaccination. Il n’est pas conseillé de faire un autre vaccin dans l’intervalle de temps séparant les deux doses de la vaccination contre la COVID-19.

Etape de vaccination.

• L’injection est faite en intramusculaire généralement dans l’épaule (gauche si on est droitier)
• Une fois la vaccination effectuée : Surveillance post-vaccination pendant 15 minutes pour s’assurer de l’absence de réaction anaphylactique (voir item 11 de cette FAQ).
• Vous partirez avec un rendez-vous  pour la deuxième injection qui est nécessaire pour que la vaccination soit pleinement efficace.

A savoir : la vaccination est prise en charge à 100% par l’Assurance maladie.

Références

• https://www.mesvaccins.net/web/vaccines/710-covid-19-mrna-vaccine-bnt162b2
• https://www.vidal.fr/actualites/26442-premier-vaccin-contre-la-covid-19-disponible-en-france-comirnaty-en-pratique.html
• https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/groupe-prevention/covid-19/vaccins-covid-19-questions-et-reponses-spilf-24dec2020.pdf
• https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-12/reponses_rapides_dans_le_cadre_de_la_covid-19_-_consultation_de_prevaccination_contre_la_covid-19_en_soins_de_premier_recour.pdf

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

L’immunité collective

L’objectif de la vaccination est, bien entendu, de protéger l’individu vacciné, mais également de protéger l’ensemble de la population dans laquelle circule le virus. On appelle cela, l’immunité collective.

L’immunité collective est définie comme le seuil de protection de la population à partir duquel un individu infecté dans cette population pourrait contaminer moins d’une personne, ce qui, à terme, permettrait d’éliminer le virus de cette population. La protection de la population peut être obtenue par immunité naturelle (les patients infectés ont survécu et ont développé des anticorps contre l’agent infectieux), ou par la vaccination (les personnes ont développé des anticorps grâce au vaccin). Ensuite, le seuil à atteindre pour bénéficier de cette immunité collective dépend de la maladie et, d’en autre, de sa contagiosité. A titre d’exemple, il faut au moins 95% de la population vaccinée contre la Rougeole pour nous en protéger collectivement.

Compte-tenu des conséquences sanitaires de la pandémie de la Covid-19, il est éthiquement inconcevable de ne compter que sur l’immunité naturelle pour obtenir une immunité collective. De plus, dans la plupart des pays du monde, on estime que moins de 10% de la population a été infectée par le virus de la COVID-19.

Ainsi, il est plus que nécessaire de vacciner le plus largement possible, afin d’atteindre rapidement ce seuil de protection collective. A ce jour, ce seuil pour la Covid-19, n’est pas encore établi avec certitude, car il dépend de multiples facteurs, mais d’après l’Institut Pasteur, il devrait se situer autour des 70%.

La faisabilité

Une fois un vaccin efficace et sûr obtenu, il faut encore pouvoir être en capacité de vacciner le plus largement possible, et le plus justement possible.

Ainsi, depuis le mois de mai 2020, l’OMS a mis en place l’ACT ACCELERATOR, permettant d'accélérer les recherches et la mise à dispositions entre autres des vaccins et de façon équitable dans le monde.

A l’échelle nationale, la Haute Autorité de Santé a émis des recommandations quant à l’ordre dans lequel la population française pourra être vaccinée. La vaccination en France devra donc commencer par les résidents d’EHPAD et les professionnels de santé en première ligne face à la COVID-19. L’ordre prévisionnel de vaccination complet est disponible ici : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3221237/fr/vaccins-covid-19-quelle-strategie-de-priorisation-a-l-initiation-de-la-campagne

Références :

• https://www.pasteur.fr/fr/espace-presse/documents-presse/qu-est-ce-que-immunite-collective
• https://www.who.int/fr/news-room/q-a-detail/herd-immunity-lockdowns-and-covid-19
• https://www.who.int/publications/m/item/access-to-covid-19-tools-(act)-accelerator

La réponse à cette question a fait l'objet d'un consensus d'experts.
Oui, à l’heure actuelle la vaccination contre la COVID-19 est recommandée chez des patients sous traitements chroniques. Il n’a pas été observé au cours des essais de phase III de différences d’efficacité ou de tolérance chez les patients ayant un/des traitement(s) chronique(s).
Les facteurs de risques individuels de développer une forme grave de la maladie (personne âgée, obésité, BPCO et insuffisance respiratoire, hypertension artérielle compliquée, insuffisance cardiaque, diabète de type 1 et 2, insuffisance rénale chronique, cancers récents de moins de trois ans, transplantation d’organe solide et de cellules souches hématopoïétiques et trisomie 21) sont un critère de priorisation de la vaccination.
Concernant les traitements immunosuppresseurs, les patients sous traitements immunosuppresseurs n’ont pas été inclus dans les essais de phase III des vaccins commercialisés à ce jour. Toutefois les vaccins à ARN présentent l’avantage d’absence de manipulation du virus contrairement aux vaccins vivants atténués qui sont eux contre-indiqués chez les patients immunodéprimés.

L’injection des vaccins contre la COVID-19 est réalisée par une voie intramusculaire, le plus souvent au niveau de l’épaule (muscle deltoïde). L’ARNm injecté entre alors dans le cytoplasme des cellules présentes localement. Il est ensuite traduit en protéines ‘spicules, exprimées à la surface cellulaire/des virus. Ces protéines sont ensuite prises en charge par des cellules particulières du système immunitaire, appelées cellules présentatrices de l’antigène. Ces cellules sont les principales cellules dans lesquelles on retrouve ensuite l’ARN et la protéine. Ces cellules vont ensuite migrer dans les ganglions lymphatiques. L’ARN n’est ensuite plus détectable au bout de 3 jours.

Références
Lindsay, K.E., Bhosle, S.M., Zurla, C. et al. Visualization of early events in mRNA vaccine delivery in non-human primates via PET–CT and near-infrared imaging. Nat Biomed Eng 3, 371–380 (2019). https://doi.org/10.1038/s41551-019-0378-3
Zhang NN, et al. A Thermostable mRNA Vaccine against COVID-19. Cell. 2020 Sep 3;182(5):1271-1283.e16. doi: https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.07.024