#006 Je prends des médicaments du système rénine angiotensine* pour mon hypertension artérielle, mon insuffisance cardiaque ou mon insuffisance rénale, dois-je les arrêter ?

* médicaments du système rénine - angiotensine : ramipril, périndopril, trandolapril, captopril, énalapril, lisinopril ; candésartan, irbésartan, valsartan, losartan, ...

La réponse à cette question fait l'objet de recommandations et d'un consensus d'experts.

Aujourd’hui, la réponse est clairement qu’il ne faut pas arrêter le traitement d’une maladie chronique comme l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque ou l’insuffisance rénale.
Les Sociétés Européennes de Cardiologie et d'Hypertension ont adopté le 12 mars 2020 une position très claire, demandant aux patients et à leurs médecins de ne pas interrompre ces traitements. (voir http://www.sfhta.eu/?p=6670)

Par extension, d'après nos experts, en l'état des connaissances actuelles, il n'est donc pas non plus recommandé de remplacer ces traitements par d'autres médicaments, aucun traitement anti-hypertenseur n'ayant fait la preuve, à ce jour, de propriétés bénéfiques/délétères en contexte d'infection COVID-19.

En savoir plus: Les infections COVID 19 pourraient être en partie déclenchées par la liaison du virus à une cible présente dans l’organisme humain appelée « récepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 » ; cette cible est très présente dans les poumons, ce qui pourrait expliquer l’atteinte respiratoire majoritaire. Le lien entre l'utilisation de traitements contre l'hypertension artérielle, l'insuffisance cardiaque ou l’insuffisance rénale et une quelconque modulation de ces récepteurs à même de favoriser les infections COVID19 n'est aucunement établi à l'heure actuelle.

L’essai Coverage [1] randomisé, multicentrique, contre groupe contrôle, compare quatre traitements différents contre la COVID-19, dont le Telmisartan qui est un médicament du système rénine-angiotensine. A ce jour les résultats sont cependant toujours en cours et ne sont pas disponibles. Pour en savoir plus, voir la question #020

L’essai BRACE-Corona [2] est une étude de phase 4, multicentrique, étudiant l’impact clinique de l’arrêt ou de la poursuite des traitements du système rénine-angiotensine dans le contexte de la maladie à COVID-19. Cette étude a inclu prospectivement 659 patients traités par des médicaments du système rénine angiotensine (IEC/ARA2) et hospitalisés avec un diagnostic confirmé de COVID-19, formes légère à modérée. Ces patients ont été répartis en deux groupes : Un groupe poursuivant les traitements IEC/ARA2 et l’autre groupe les arrêtant.  Le critère de jugement combinait la durée d’hospitalisation et la survie de chacun de ces deux groupes.
Les résultats ont montré qu’il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes sur ce critère de jugement. Dans cet essai non randomisé de phase 4, il n’a pas été observé de différence sur la durée d’hospitalisation ni sur la morbi-mortalité associée à la maladie COVID-19, entre le groupe ayant poursuivi et le groupe ayant arrêté les traitements par IEC/ARA2
Néanmoins, ces résultats ne peuvent pas s’appliquer aux patients atteints de formes sévères de COVID-19 puisqu’ils n’ont pas été inclus dans cette étude.

Une étude randomisée multicentrique [3], a étudié l’impact clinique de l’arrêt ou de la poursuite des traitements du système rénine-angiotensine chez les patients hospitalisés pour une infection à la COVID-19. Le critère principal était un score combiné incluant le temps de survenue du décès, la durée de ventilation mécanique, la durée d’une épuration extra-rénale ou d’un support hémodynamique par amines vasopréssives. L’étude à inclus 152 participants. Il n’a pas été montré de différence statistiquement significative entre les 2 groupes (arrêt ou poursuite du traitement). La conclusion des auteurs est que les traitements du système rénine-angiotensine peuvent être poursuivis chez les patients hospitalisés pour une infection à la COVID-19.

Une étude randomisée multicentrique [4] en ouvert, avec évaluation du critère en aveugle a comparé l’impact de l’arrêt ou de la poursuite des traitements inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Le critère principal était le nombre de jour vivant passés en dehors de l’hôpital 30 jours après la randomisation. Il est à noter que les patients ayant une insuffisance cardiaque, une hypertension sévère, une instabilité hémodynamique ou sous assistance respiratoire étaient exclus. Au total, 629 patients ont été analysés. Il n’y avait pas de différence sur le critère principal entre les patients (21.9 jours chez les patients ayant arrêté leur traitement contre 22,9 jours chez les patients ayant poursuivi le traitement). Il n’y avait pas de différence également en termes de mortalité, durée d’hospitalisation, nombre de jours d’assistance respiratoire. Cette étude était donc en faveur de la poursuite du traitement par inhibiteurs du système rénine-angiotensine chez les patients ayant la Covid-19.

Une méta-analyse d’études observationnelles [5] s’est intéressée à l’incidence des infections à la Covid-19 chez les patients sous thérapie inhibitrice du système rénine-angiotensine. Le critère principal était la positivité à la COVID-19 entre des patients sous thérapie inhibitrice du système rénine-angiotensine et les patients n’ayant pas ce traitement. Au total 22 124 patients dans 7 études ont été inclus (14 921 sous thérapies inhibitrices et 149 163 sans thérapies inhibitrices). Il n’y avait pas une influence du traitement inhibiteur en terme de risque d’infection à la COVID-19 (OR ajusté aux critères de confusion : 0.95- 95 % CI, [0.86–1.05];I2 statistics=34.7%). Il n’y avait pas d’effet de l’âge ou d’autres comorbidités. De même, il n’y avait pas de différence en termes de mortalité ou de sévérité de l’infection à la COVID-19 : respectivement pour les patients sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (OR ajusté, 1.00 [95 % CI, 0.80–1.26] ; OR ajusté, 0.99 [95 % CI, 0.83–1.18).

A ce jour, il n’est toujours pas recommandé d’arrêter les traitements par IEC/ARA2 chez les patients hospitalisés pour une forme légère à modérée de la maladie COVID-19

Références

  1. Duvignaud et al. Home Treatment of Older People with Symptomatic SARS-CoV-2 Infection (COVID-19). BioMed Central Octobre 2020. https://doi.org/10.1186/s13063-020-04619-1.
  2. J.L. Goerges et al. Association entre l’hypertension artérielle, les traitements inhibiteurs du système rénine angiotensine et les formes graves de COVID-19. Annales de Cardiologie et d'Angéiologie Novembre 2020. https://doi.org/10.1016/j.ancard.2020.09.030.
  3. Cohen et al. Continuation versus discontinuation of renin–angiotensin system inhibitors in patients admitted to hospital with COVID-19. Lancet Respir Med Janvier 2021. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30558-0.
  4. Lopes et al. Effect of Discontinuing vs Continuing Angiotensin-Converting enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on Days Alive and Out of the Hospital in Patients Admitted With COVID-19. JAMA Janvier 2021. https://doi.org/10.1001/jama.2020.25864.
  5. Chieh-Kai et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risks of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. Hypertension. Août 2020. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15989.

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