#040 Je suis traité(e) par un médicament de substitution pour un sevrage de toxicomanie/pharmacodépendance (buprénorphine/Subutex/Methadone/Orobupré). Dois-je arrêter ce médicament pendant l'épidémie de COVID-19 ?

La réponse à cette question est issue d'un consensus d'experts.
Non, vous ne devez pas arrêter brutalement et de votre propre initiative votre médicament de substitution qui vous a été prescrit pour une pharmacodépendance majeure aux opioïdes (exemple : héroïne).
L'arrêt brutal expose à des symptômes de sevrage (sueurs, tremblements, douleurs abdominales, diarrhée, manifestations anxieuses, etc.), possiblement très intenses. Une diminution, même progressive, d'un médicament de substitution expose également à ce risque de symptômes de sevrage.
Le traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opioïdes est un traitement prolongé dans le cadre d'une prise en charge médicale, sociale et psychologique ; l'augmentation ou la baisse de la dose journalière de ce médicament doit se faire uniquement en accord avec votre médecin traitant qui prescrit sur ordonnance cette modification.
D'ailleurs des mesures règlementaires ont été prises pour ajuster le cadre de délivrance de ces médicaments à la situation COVID-19 permettant une continuité de l'accès à ces médicaments via les pharmaciens en lien avec le médecin et éviter justement toute interruption brutale préjudiciable à la santé.

Référence :

#146 Dans le contexte de l’épidémie COVID-19, puis je prendre pour les douleurs de mon endométriose des antidouleurs plus fort que le paracétamol en remplacement des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de l'aspirine ?

Cette réponse est issue d’un consensus d’experts.

Les douleurs abdominales peuvent être liées à l’infection par le COVID-19, comme cela est fréquemment décrit depuis le début de la pandémie. Aussi dans le doute, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ex : flurbiprofène –Antadys®-, ibuprofène, kétoprofène,...), habituellement utilisés pour certaines douleurs, doivent être évités pendant l’épidémie de COVID-19, au même titre que l'aspirine à dose anti-inflammatoire ou antalgique (> 500 mg / prise). Une synthèse nationale récente de pharmacovigilance a clairement montré que, dans les situations qui exposent à un risque de surinfection bactérienne, comme certaines infections virales, ces médicaments majoraient le risque de complication bactérienne grave, nécessitant une prise en charge hospitalière, voire en réanimation, et ce quel que soit l’âge, même chez des patients jeunes en bonne santé, sans facteur de risque ni autre maladie associée.

Si ces douleurs abdominales sont liées à votre endométriose, il faut privilégier, en première intention, le paracétamol en respectant les contre-indications  et les posologies . Pour plus d'information concernant ce bon usage du paracétamol, se reporter à la question #024.

En cas d’échec de ce traitement par paracétamol et de persistance de ces douleurs, un avis médical doit être demandé avant l’utilisation d’un antidouleur plus efficace.

Ces antidouleurs plus efficaces dits de paliers 2 *  et 3 ** (voir question #111) sont disponibles uniquement sur ordonnance d’un médecin. Il n’y a pas à ce jour de contre-indication ni de risque dans la prise en charge des douleurs en contexte d’épidémie de Covid19. Avant toute utilisation d’un médicament, il est recommandé de demander conseil à son pharmacien ou à son médecin afin d’évaluer la balance bénéfice/risque, même si celui-ci vous a été prescrit à vous ou un membre de votre famille par un médecin dans le passé.

De plus ces médicaments peuvent entrainer une pharmacodépendance, une addiction, pouvant être majorée si les dosages et la durée de traitement ne sont pas respectés. En aucun cas ces médicaments ne doivent être utilisés en automédication, demandez conseil à votre médecin ou votre pharmacien. 

*Antidouleurs de paliers 2 : Codéine (ALGISEDAL®, ANTARENE CODÉINÉ®, CLARADOL CODÉINÉ®, CODOLIPRANE®, DAFALGAN CODÉINÉ®, KLIPAL CODÉINÉ®, LINDILANE®, NOVACETOL®, PARACETAMOL CODÉINÉ®, PRONTALGINE®) Dihydrocodéine (DICODIN®) Tramadol (BIODALGIC®, CONTRAMAL®, IXPRIM®, MONOALGIC®, MONOCRIXO®, OROZAMUDOL®, SKUDEXUM®, TAKADOL®, TOPALGIC®, ZALDIAR®, ZAMUDOL®, ZUMALGIC®) Néfopam (ACUPAN®) Opium (IZALGI®, LAMALINE®)

**Antidouleurs de paliers 3 : Fentanyl (ABSTRAL®, ACTIQ®, BREAKYL®, DUROGESIC®, EFFENTORA®, INSTANYL®, MATRIFEN®, PECFENT®, RECIVIT®) Hydromorphone (SOPHIDONE®) Morphine (ACTISKENAN®, MOSCONTIN LP®, ORAMORPH®, SEVREDOL®, SKENAN LP®) Oxycodone (OXSYNIA®, OXYCONTIN®, OXYNORM®, OXYNORMORO®) Pethidine Sufentanil (ZALVISO®) Tapentadol(PALEXIA®) Buprénorphine (TEMGESIC®) Nalbuphine Opium (IZALGI®, LAMALINE®) Methadone Buprénorphine

Références :

https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Anti-inflammatoires-non-steroidiens-AINS-et-complications-infectieuses-graves-Point-d-Information
Médicaments antalgiques opioïdes : ce qu'il faut savoir, ce qu'il faut faire (réseau addictovigilance) http://www.addictovigilance.fr/IMG/pdf/livret-opioides-1.pdf
Wattier, J.-M. (2018). Antalgiques et alternatives thérapeutiques non médicamenteuses pluridisciplinaires, RPC Endométriose CNGOF-HAS. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie , 46(3), 248–255. doi:10.1016/j.gofs.2018.02.002
HAS France. Prise en charge de l’endométriose - Recommandations HAS France 2017. https://www.has-sante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti.jsp?id=c_2820459

#151 Depuis que j'ai arrêté brutalement le cannabis à cause du confinement, c'est un peu compliqué. Pour y remédier, puis-je utiliser de la Gabapentine (NEURONTIN®) sans risque ?

La réponse à cette question est issue d'un consensus d'experts.

Ce que vous ressentez correspond certainement à l’apparition d’un syndrome de sevrage ou syndrome de manque lié à l’arrêt de la quantité de cannabis consommée.
La gabapentine est actuellement un médicament disponible pour traiter l’épilepsie et les douleurs des nerfs notamment dues au diabète et au zona. Son utilisation dans le contexte du traitement que vous décrivez n’est pas conseillée car les effets indésirables de ce médicament risquent d’être plus invalidants que les symptômes induits par l’arrêt du cannabis. Aujourd’hui, il n’existe pas à ce jour de produit/médicament de substitution au cannabis. Si des études ont été effectuées avec différents produits, aucune n’a démontré son efficacité chez l’homme.
Un syndrome de sevrage peut affecter la moitié des utilisateurs quotidiens de cannabis lors de l’arrêt de la consommation. Il survient après quelques jours et peut se prolonger sur 1 ou 2 semaines, voire un mois. Même si ces symptômes ne mettent pas en danger le pronostic vital, il est important de les identifier. Ces principaux symptômes sont représentés par des troubles du sommeil, des cauchemars, une irritabilité, une anxiété, une perturbation de l’humeur, et des nausées. Il est important de rappeler que même en contexte de confinement, il est conseillé de consulter soit son médecin traitant, soit une structure spécialisée, pour aider à passer le cap, d’autant que ce moment difficile peut être encore aggravé par les circonstances anxiogènes du confinement lui-même (Information pour orientation https://www.drogues-info-service.fr/).

Références :

Base de données publiques des médicaments. Notice du Neurontin : http://base-donnees publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=62678755&typedoc=N
Curran et al. Keep off the grass? Cannabis, cognition and addiction. Nature Reviews Neuroscience, 2016, 17, 293-306 https://doi.org/10.1007/s00213-020-05476-1
Nielsen et al. Pharmacotherapies for cannabis dependence. Cochrane database of systematic reviews, 2019
Brezing & Levin. The Current State of Pharmacological Treatments for Cannabis Use Disorder and Withdrawal. Neuropsychopharmacology 2018, 43, 173–194

#157 J'ai des difficultés à m'approvisionner en cannabis en cette période. Puis-je utiliser une cigarette électronique dans laquelle je mettrais un e-liquide à base de cannabidiol (CBD)? Quels sont les risques à prendre du CBD avec mes médicaments?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

Le cannabidiol, ou CBD, est l'un des principaux composants présents dans le Cannabis sativa, plante d’où est extrait le tetrahydrocanabinol (THC). Le CBD n’a pas les mêmes effets que le THC (psychoactif), car il n'agit pas sur les mêmes récepteurs que ce dernier. En effet, il a une action sur plusieurs récepteurs au niveau du cerveau (notamment le récepteur à la sérotonine et le récepteur à la dopamine) : il a très peu d’effets sur les récepteurs aux cannabinoïdes, contrairement au THC du Cannabis. Par conséquent, remplacer le cannabis par le cannabidiol expose au risque de présenter un syndrome de manque de cannabis. Aussi, son utilisation dans le contexte décrit n’est pas conseillée, car le cannabidiol ne peut pas, à ce jour, être considéré comme un produit de substitution au cannabis.

D’autre part, de nombreuses études menées chez l'homme ont montré l'existence d'interactions entre CBD et médicaments (variation de la métabolisation de ces médicaments), notamment avec les médicaments anti-épileptiques (clobazam, topiramate..), des médicaments immunosupresseurs (tacrolimus,ciclosporine), conduisant à des variations significatives de leur concentration plasmatique, à l’origine d’effets indésirables graves. Il en est de même pour des médicaments anticoagulants tels que la warfarine (COUMADINE®), un antivitamine K, où l’usage concomitant de CBD a des conséquences sur la coagulation (risque hémorragique). L’usage du cannabidiol est donc à éviter avec cet anticoagulant.

De plus, les conséquences sur la santé du vapotage d’e-liquide à base de CBD ne sont pas, à ce jour, clairement déterminées. 

En 2019, aux Etats-Unis, une épidémie, particulièrement inquiétante, d’atteintes pulmonaires, parfois mortelles, a été observée après vapotage de nicotine ou de dérivés cannabinoïdes. A ce jour, un dérivé de la vitamine E, présent dans les e-liquides achetés via internet, était la substance la plus suspectée. En cette période COVID-19 qui risque de voir augmenter l’offre de ces e-liquides, il est important de rappeler que leurs compositions, notamment ceux alléguant la présence de CBD, ne sont pas garanties.

Références :
Bulletin d’Addictovigilance sur le cannabidiol 
https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html#overview
Grayson L, Vines B, Nichol K, Szaflarski JP; UAB CBD Program. An interaction between warfarin and cannabidiol, a case report. Epilepsy Behav Case Rep. 2017 Oct 12;9:10-11.

#159 J'ai entendu parler de la naloxone pour les usagers à risques de surdoses d’opioïdes et leur entourage pendant la période d’épidémie COVID-19. Quel est l'intérêt des kits de naloxone prêts à l'emploi ? Comment puis-je m'en procurer ?

La réponse à cette question est issue d'un consensus d'experts

La situation actuelle liée au COVID-19 est déstabilisante pour la population en général mais probablement plus encore pour les personnes vulnérables confrontées à des problèmes sanitaires et des difficultés sociales.

Ce contexte inédit peut ainsi conduire à des conduites à risques et à des consommations mal contrôlées notamment avec les substances opioïdes.

La naloxone est l'antidote qui permet justement de contrer les effets de l’overdose (ou surdose) d'opioïdes (qu'il s'agisse d'utilisation médicamenteuse - antalgiques opioïdes, traitements de substitution - ou de substances illicites). La surdose d'opioïdes est suspectée devant toute personne présentant des troubles de la conscience, un ralentissement de la fréquence respiratoire (inférieure à 10 par minute) et des pupilles resserrées. La naloxone agit rapidement : quelques minutes seulement après administration, les signes régressent : la personne se réveille, la fréquence respiratoire réaugmente. Si un malade, traité par opioïdes pour une douleur, présente de tels signes de surdose, il doit, lui aussi, bénéficier d'une administration de naloxone. Il existe maintenant des kits de naloxone prête à l'emploi. Ils sont destinés à être utilisés par tous, même sans être professionnel de santé. Cela permet d'agir sans délai, dans l'attente des secours qui assureront la prise en charge médicale, restant toujours indispensable, car la naloxone a une courte durée d’action. Il n'y a pas de risque à administrer la naloxone, en cas de suspicion d'une surdose : même si la personne n'a pas pris d'opioïdes, la naloxone n'entrainera aucun effet.

Deux formes sont disponibles : un spray nasal (Nalscue®) et une forme injectable en intramusculaire (Prenoxad®). Les kits Nalscue® et Prenoxad® sont délivrés gratuitement aux personnes à risques dans les structures suivantes : les CSAPA (centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie), les CAARUD (centre d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues), à l'hôpital (en sortie de service d'addictologie, des urgences), les unités sanitaires en milieu pénitentiaire pour les usagers sortant de détention, les équipes mobiles de soins aux personnes en situation de précarité ou d'exclusion gérés par des associations. Une formation précise sur les modalités d'utilisation de ces médicaments est disponible et accessible à tous via le via le site www.naloxone.fr

Le Prenoxad® est aussi disponible en pharmacie d'officine : une prescription médicale n'est pas nécessaire mais dans ce cas il n'y a pas de remboursement. Sur prescription médicale, Prenoxad® est remboursé à 65% par l'assurance maladie.

Références

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