3 Finalité de la lecture critique d’un essai thérapeutique
5 Limites des autres types d’études pour l’évaluation de l’efficacité des traitements
6 Le contrôle du risque d’erreur statistique
7 Évaluation du risque de biais
8 Lecture critique et fraude scientifique
10 Évaluation de la pertinence clinique (clinical relevance)
11 Le cas des essais « négatifs »
La finalité, pour la pratique médicale, de la lecture critique d’un article d’essai thérapeutique est de déterminer si cet essai apporte la preuve (evidence ) de l’intérêt (effectiveness , utility ) du nouveau traitement.
L’intérêt clinique du traitement est démontré par un résultat fiable, statistiquement significatif en termes de contrôle du risque alpha global note n° 5 et cliniquement pertinent (avec entre autres une balance bénéfice risque favorable). La simple mise en évidence d’un « effet » du traitement n’est pas suffisante si cet effet est mesuré sur un critère de jugement non cliniquement pertinent. L’intérêt clinique du traitement n’est pas non plus démontré, même en cas de mise en évidence d’un bénéfice cliniquement pertinent, si la balance bénéfice risque est défavorable (effet indésirable contrebalançant en totalité le bénéfice obtenu).
Le bamlanivimab est un anticorps monoclonal neutralisant du SARS-Cov-2. Il a été développé comme traitement ambulatoire précoce des cas de Covid ne nécessitant pas d’oxygénothérapie. Une publication relate les résultats préliminaires obtenus dans un essai de phase 2 BLASEZ 1 partie 1 [ 10.1056/NEJMoa2029849 ]. Bien qu’utilisé par certains pour inciter à l’utilisation rapide de ce produit, ces résultats présentent de nombreuses limites méthodologiques : critère de jugement principal réduction de la charge virale non statistiquement significatif ; réduction de la fréquence des hospitalisations non statistiquement significative ; le seul résultat statistiquement significatif provenait d’une analyse en sous-groupe post hoc. Ils ne démontrent donc pas l’intérêt clinique du bamlanivimab dans cette indication.
De ce fait la société de pathologie infectieuse de langue française a conclu dans ses recommandations : « Le groupe recommandations de la SPILF considère que l'utilisation du Bamlanivimab ne doit pas être recommandée en monothérapie, en raison de l'absence d'intérêt clinique démontré dans les essais. Seule une utilisation dans des essais cliniques est pour l'instant concevable. » (https://www.infectiologie.com/fr/actualites/place-du-bamlanivimab_-n.html )
Le but de la lecture critique est de juger si un résultat est suffisamment fiable et cliniquement pertinent pour constituer une preuve de l’intérêt du traitement suffisante pour le faire adopter en pratique médicale
La lecture critique ne consiste pas à lire de manière linéaire l’article. Elle a pour but de répondre à la question : cet essai (rapporté dans cet article) apporte-t-il la preuve de l’intérêt du nouveau traitement ? Pour cela, l’article et son supplément électronique ainsi que le protocole, vont être utilisés comme source documentaire pour vérifier, les uns après les autres, les différents points qui permettront de répondre à cette question (cf. section Erreur ! Source du renvoi introuvable. ). La lecture critique (des RCT) est une démarche structurée et standardisée et non pas une lecture passive guidée uniquement par le texte lui-même.
En évitant de lire discussion et conclusion des auteurs, on évite de se faire influencer et d’éventuellement accepter un résultat discutable. Le but de la lecture critique est de se faire sa propre discussion (compte tenu des patients que l’on est amené à traiter) et sa propre conclusion.
En effet, ces articles sont écrits par des professionnels de la rédaction médicale et un des objectifs de l’optimisation de la rédaction et de suggérer que les éventuels problèmes d’un essai n’en pas. La discussion doit comporter une section sur les limites de l’étude, mais il a été montré que cette partie minorée souvent les limites éventuelles du papier.
En premier il convient d’identifier la question clinique à laquelle l’essai cherche à apporter une réponse (par un PICO par exemple).
Ensuite, il convient d’identifier le ou les résultats qui pourraient éventuellement servir à justifier l’intérêt du traitement. La lecture critique va alors vérifier s’ils sont parfaitement bien démontrés et s’ils apportent bien la preuve de l’intérêt clinique du traitement.
Pour cela il faut se poser, pour chacun d’entre eux, la question de la fiabilité du résultat (validité interne), c’est-à-dire celle de la protection de l’essai contre les biais, celle de la signification statistique des résultats (sont-ils « suffisamment » statistiquement significatifs pour permettre de conclure à l’intérêt du traitement avec un risque alpha global bien contrôlé ?).
Puis il convient d’évaluer la pertinence clinique : représentent-ils une plus-value médicale certaine ?
Pour chacune de ces questions, la réponse est recherchée dans la publication (et ses compléments). Les articles sont rédigés en suivant des guides de rédaction (CONSORT) qui garantit que la réponse aux questions de lecture critique figure bien dans la publication (à la place attendue).
[5] Et pas seulement nominalement significatif
