3 Finalité de la lecture critique d’un essai thérapeutique
5 Limites des autres types d’études pour l’évaluation de l’efficacité des traitements
6 Le contrôle du risque d’erreur statistique
7 Évaluation du risque de biais
8 Lecture critique et fraude scientifique
10 Évaluation de la pertinence clinique (clinical relevance)
11 Le cas des essais « négatifs »
12 Conclusion pratique de la lecture critique
À l’issue de l’analyse critique de l’essai, il convient de décider ou pas :
Si ces deux critères sont vérifiés, le nouveau traitement peut être considéré pour changer la pratique et s’inscrire dans la stratégie thérapeutique de la situation pathologique considérée.
L’essai Aristotle [ 10.1056/NEJMoa1107039 ] a comparé l’apixaban à la warfarine dans la FA. L’essai était randomisé, en double aveugle, avec 35 et 34 patients perdus de vue pour une différence sur le critère de jugement principal de 53 évènements. Une hiérarchisation avait été utilisée pour contrôler de risque alpha global sur 3 critères de jugement en supériorité : les AVC et embolies systémiques, les saignements majeurs et les décès de toutes causes. Un résultat statistiquement significatif a été obtenu sur ces 3 critères.
La conclusion est « In patients with atrial fibrillation, apixaban was superior to warfarin in preventing stroke or systemic embolism, caused less bleeding, and resulted in lower mortality”. Ces résultats ont permis d’introduire l’apixaban dans la stratégie thérapeutique de la FA.
Si ce n’est pas le cas, le traitement n’a pas (encore) fait ses preuves pour une utilisation en pratique et ne peut qu’être utilisé dans le cadre d’autres essais thérapeutiques. Éventuellement, si un bénéfice un quel que soit peut cliniquement pertinent est démontré, le traitement peut représenter une alternative dans la stratégie thérapeutique.
« Les données actuelles sur l’utilisation de l’ivermectine pour traiter les patients atteints de COVID-19 ne sont pas probantes. En attendant que davantage de données soient disponibles, l’OMS recommande de n’administrer ce médicament que dans le cadre d’essais cliniques. » https://www.who.int/fr/news-room/feature-stories/detail/who-advises-that-ivermectin-only-be-used-to-treat-covid-19-within-clinical-trials
Attention : un résultat insuffisamment cliniquement pertinent, mais parfaitement bien démontré peut conduire à une AMM. Le but de l’AMM est de statuer si le médicament est actif avec une balance bénéfice risque acceptable et non pas de juger si le traitement a sa place dans la stratégie thérapeutique. Cette dernière évaluation est, en France, du ressort de la commission de transparence et des recommandations de pratique.
[18] Le terme « degré de certitude » remplace actuellement la notion de niveau de preuve. Le niveau de preuve était la capacité intrinsèque d’un type d’étude à apporter des preuves solides et ne prenait pas en compte les résultats obtenus. Le degré de certitude (utilisé dans les recommandations GRADE) connote directement la fiabilité de chaque résultat produit par un essai et permet de décider s’il est suffisamment sûr pour justifier un changement de pratique.
