2 L’impossible démonstration de l’absence d’effet indésirable
3 Les essais de non-infériorité de safety
4 Conclure à l’existence d’un effet indésirable
5 Comment décider en présence d’un surcroit d’effets indésirables
6 L’approche quantitative de la balance bénéfice risque
6.1 Appréciation du bénéfice clinique net par les différences des risques
6.3 Appréciation du bénéfice clinique net par les NNT et NNH
6.4 Critère composite de bénéfice clinique net
6.5 Problématique de l’utilisation du bénéfice net en non-infériorité
6.5.1 La mortalité totale comme critère de bénéfice clinique net
6.5.2 Utilisation d’un critère de bénéfice net comme critère de jugement principal
7 Variation de la balance bénéfice risque dans les strates de patients
Il a été proposé d’effectuer l’appréciation qualitative de la balance bénéfice risque avec le ratio NNT/NNH [40] . Le NNT (Number Needed to Treat ) est le nombre de sujets nécessaire de traiter pour éviter un évènement note n° 9 . Il se calcule par l’inverse de la différence des risques. Le NNH (Number Needed to Harm ) est le nombre de sujets traités qui emmènera à un effet indésirable de plus que dans le groupe contrôle. Il se calcule de la même façon que le NNT. Le nom change uniquement pour signifier que ce paramètre concerne un effet indésirable.
Dans un essai d’un antithrombotique en prévention primaire cardiovasculaire, la fréquence des évènements cardiovasculaires a été de 6% dans le groupe traité contre 8% dans le groupe contrôle. Le NNT est de 50, obtenu par 1/(0.06-0.08). Le signe négatif de la différence de risque, qui témoigne d’une réduction de la fréquence de l’évènement considéré par le traitement, est oublié étant donné que le terme NNT signifie un effet bénéfique (« pour éviter »). Si un effet indésirable était observé sur les évènements cardiovasculaires (une augmentation de leur fréquence par le traitement censé les prévenir) il faudrait utiliser le terme de NNH.
Dans cet essai, une augmentation des hémorragies majeures est observée dont la fréquence passe de 0.4% dans le groupe contrôle à 1.2% sous traitement. Le NNH (il y a augmentation, donc effet indésirable) est de 125, obtenu par 1/(0.012-0.004).
Le rapport NNT/NNH est de 50/125 = 0.4 signifiant que 0.4 hémorragies sont induites par événement ischémique évité (ou 4 hémorragies induites pour 10 évènements ischémiques évités).
L’inverse de ce rapport, le NNH/NNT est peut-être plus intelligible. Dans cet exemple il est de 125/50 = 2.5, signifiant que 2.5 évènements ischémiques sont évités par hémorragie majeure induite.
Bien qu’étant une des premières méthodes proposées pour l’appréciation quantitative de la balance bénéfice risque [40] , cette méthode semble de moins en moins utilisée au profil de l’approche par les différences de risque.
[9] Voir le dossier à venir sur les indices d’efficacités
