1 Introduction
2 L’impossible démonstration de l’absence d’effet indésirable
3 Les essais de non-infériorité de safety
4 Conclure à l’existence d’un effet indésirable
5 Comment décider en présence d’un surcroit d’effets indésirables
6 L’approche quantitative de la balance bénéfice risque
7 Variation de la balance bénéfice risque dans les strates de patients
Ce dossier concerne uniquement le questionnement sur la safety tel qu’il se pose à la fin des études pivots d’un nouveau produit. Il s’agit de l’évaluation initiale de la balance bénéfice risque pour déterminer si celle-ci est favorable. Comme il est possible que des effets indésirables soient identifiés après utilisation du produit (pharmacovigilance), l’appréciation de la balance bénéfice risque est susceptible d’évoluer dans le temps.
Pour un traitement il ne suffit pas d’être efficace, encore faut-il qu’il soit sûr. La balance bénéfice risque est le principal critère d’intérêt clinique du traitement. L’efficacité, évaluée de façon isolée, ne suffit pas pour conclure à un réel intérêt clinique d’un nouveau traitement.
L’évaluation de la balance bénéfice risque est une étape cruciale avant d’introduire un nouveau traitement dans la stratégie thérapeutique. De nombreuses molécules échouent, non pas en raison d’un manque d’efficacité, mais bien en raison d’un profil de tolérance questionnable. Cependant, malgré la simplicité de l’adage qu’un traitement doit être efficace et sûr, l’évaluation de la balance bénéfice risque est très souvent complexe (cf. section 2). Des lignes directrices claires sont cependant identifiables pour guider la lecture critique sur ce point.
Pour les traitements majeurs, apportant des bénéfices cliniquement pertinents dans des maladies graves, seuls les évènements indésirables de même gravité clinique que les évènements évités/retardés par le traitement sont en mesure de contrebalancer le bénéfice (cf. section 6 ). En revanche, avec des traitements plus à visée symptomatique, tous les types d’effets indésirables sont susceptibles de remettre en cause l’intérêt médical du traitement (cf. section 8).
L’évaluation de la safety et de la balance bénéfice risque a fait l’objet de nombreux travaux théoriques et propositions de frameworks, de méthodes, de métriques, etc. [1] . Le projet européen PROTECT en a fait une revue exhaustive (https://protectbenefitrisk.eu/index.html ). En pratique, relativement peu de ces propositions sont utilisées et l’évaluation actuelle de la balance bénéfice risque repose finalement sur une approche relativement simple qui raisonne sur un plan quantitatif [2] et un plan qualitatif. C’est ce que nous développerons dans ce dossier.
