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6 Synthèse, critères d’acceptabilité
Pour positionner ou confirmer la position d’un nouveau
traitement dans la stratégie thérapeutique à partir d’une étude
observationnelle, il faut :
Une étude observationnelle de confirmation, hypothético
déductive, dont l’objectif défini a priori
était clairement la
comparaison de l’efficacité et de la sécurité du traitement d’intérêt à un
comparateur pertinent (comparative effectiveness and safety)
Une approche d’inférence causale aboutie
Un design d’émulation d’un essai cible correctement conçu
et réalisé
Une analyse en intention de traiter
La démonstration de l’absence de biais de confusion
résiduelle
en montrant que les ajustements ont porté sur la totalité
des facteurs de confusion identifiés par une approche formelle (revue
systématique des facteurs de risques ou pronostiques des critères de
jugement, modélisation des relations de causalité, DAGs), y compris les
facteurs de confusion dépendant du temps
complété par une démonstration de l’absence de biais de
confusion résiduel :
contrôles négatifs ou positifs en fonction de la nature
du résultat (raisonnablement convainquant de l’absence de biais résiduel
en nombre, captation des facteurs de confusion et en résultats),
recalibration éventuelle,
analyses de biais quantitatif raisonnablement
convaincantes (par exemple à l’aide, entre autres, d’approches de type
« rule-out approach » ou « array approach » qui
consistent à chercher le déséquilibre de prévalence de facteur de confusion
hypothétique et la force d’association de celui-ci à l’événement qui
seraient nécessaires pour remettre en cause les résultats. Si ces
déséquilibre ou forces d’association sont irréalistes, alors la
confusion résiduelle ne peut être un argument invoqué pour expliquer les
résultats
Un niveau de risque de biais coté à « low risk of
bias » par ROBINS-I
Une approche permettant d’écarter avec certitude une
sélection post hoc des résultats, un p hacking, une approche exploratoire,
un HARKing et les limites des approches rétrospectives :
démonstration que les résultats n’étaient pas connus (même partiellement)
avant l’analyse des données (certifier par le protocole de manière
explicite, enregistrement du protocole, SAP daté, etc.)
Éventuellement, une approche multibase prévue d’emblée et
démontrant la reproductibilité des résultats et permettant d’exclure une
découverte fortuite
Comme pour un essai clinique, il faut aussi exiger
Des résultats cliniquement pertinents en termes de
critères de jugement, comparaison effectuée, contexte de soins
contemporain, taille d’effet
Une documentation satisfaisante d’une balance bénéfice
risque favorable
Les
études observationnelles présentent un intérêt mais aussi des limites
méthodologiques potentielles qui requièrent un haut niveau d’expertise pour
leur conduite comme pour leur interprétation. Des développements récents ont
proposé de nouvelles approches méthodologiques et techniques, mais la
méta-recherche ne permet pas, par manque d’étude, de connaitre le réel niveau
de fiabilité de ces solutions pour l’instant.
Pour ces
raisons l’approche observationnelle ne peut pas remplacer actuellement la
réalisation d’essais randomisés et ne peut donc être utilisée que dans de rare
cas en apportant toutes les garanties nécessaires pour assurer la fiabilité des
résultats.
Pour
être prise en considération pour l’introduction d’un nouveau traitement dans la
stratégie thérapeutique, les études observationnelles doivent avoir mis en
œuvre une méthodologie s’appuyant sur l’inférence causale et l’émulation d’un
essai cible pour contrôler le biais de confusion, démontrer l’absence de biais
de confusion résiduel pouvant avoir expliqué les résultats, présenter une
méthode expliquant précisément les modalités retenues pour contrôler les autres
biais, et proposer des estimations de l’effet traitement appropriés. Elles
doivent de plus s’inscrire dans une démarche de confirmation d’hypothèse et
dans une démarche de conduite de recherche garantissant l’absence de HARKing, p
Hacking et de publication sélective des résultats.