6.4 Critère composite de bénéfice clinique net

L’appréciation quantitative de la balance bénéfice risque peut aussi s’effectuer à l’aide d’un critère composite de bénéfice clinique net (net clinical benefit ). Ce critère composite regroupe un ou plusieurs critères d’efficacité avec un ou plusieurs critères de safety. Ainsi la réduction éventuelle du nombre d’évènements d’efficacité qu’entrainera le traitement (par rapport au groupe contrôle) sera compensée, dans le décompte global, par le nombre d’évènements indésirables qu’il entrainera. Si ce critère de bénéfice clinique net est réduit dans le groupe traité par rapport au groupe contrôle, cela témoigne d’une balance bénéfice risque favorable. La taille d’effet mesure alors, directement, le bénéfice clinique net, c’est-à-dire le bénéfice, net d’effet indésirable (comme en comptabilité où le chiffre d’affaires déduit des couts, donne un bénéfice net). Bien sûr, il convient que les évènements regroupés pour faire ce critère composite soient de gravité clinique similaires (cf. discussion de ce point en section 6.1).

Pour illustrer ce concept, nous pouvons prendre le cas d’un antithrombotique en prévention des évènements cardiovasculaires artériels. Dans un premier cas de figure, le traitement réduit la fréquence des évènements cardiovasculaire de 10% dans le groupe contrôle à 5% et n’induit aucune hémorragie de même gravité (3% dans les 2 groupes).

	Antithrombotique évalué	Contrôle	Risque ratio	Différence des risques
	N=1000	N=1000
Événements cardiovasculaires ischémiques (efficacité)	50 (5%)	100 (10%)	0.50	-5%
Hémorragies (safety)	30 (3%)	30 (3%)	1.00	0%
Critère composite de bénéfice clinique net note n° 10	80 (8%)	130 (13%)	0.62	-5%

Si les hémorragies sont augmentées et passent de 3% dans le groupe contrôle à 6% avec le traitement évalué, le critère composite reste toujours en faveur du traitement évalué (au moins en tendance, sans tenir compte de la significativité statistique) :

	Antithrombotique évalué	Contrôle	Risque ratio	Différence des risques
	N=1000	N=1000
Événements cardiovasculaires ischémiques (efficacité)	50 (5%)	100 (10%)	0.50	-5%
Hémorragies (safety)	60 (6%)	30 (3%)	2.00	+3%
Critère composite de bénéfice clinique net	110 (11%)	130 (13%)	0.85	-2%

Par rapport au calcul simple des différences des différences des risques (cf. section précédente), l’approche du critère composite permet de gérer les co-occurrences des 2 critères chez les mêmes patients. En effet, dans les critères composites, les patients ne sont comptés qu’une seule fois (souvent en fonction du premier évènement qui survient).

L’essai ARISTOTLE [41] a comparé l’apixaban à la warfarine dans la fibrillation auriculaire. Deux critères composites de bénéfice clinique net, regroupant des entités différentes, sont présentés. Ces critères sont purement exploratoires dans cet essai et ne sont pas intégrés à la hiérarchie des critères décisionnels pour la démonstration du ou des bénéfices cliniques de l’apixaban. Une réduction statistiquement significative de ces deux critères est observée suggérant une réduction des AVC et embolie systémiques nette d’hémorragies majeures (pour le premier des deux).

[10] Ce calcul fait l’hypothèse qu’aucune co-occurrences des 2 évènements n’est survenue. En pratique, ce critère est mesuré dans l’essai et décompte les patients ayant fait un évènement ischémique, ou une hémorragie, ou les deux, en ne comptant un même patient qu’une seule fois (patients ayant fait au moins un évènement).