1 Introduction
2 Justification de la recherche de la non-infériorité
3 L’impossible démonstration de l’équivalence
4 Équivalence clinique ou non-infériorité
5 Le choix du seuil de non-infériorité
7 Enchainement d’évaluations en non-infériorité
8 Méthodologie, le contrôle des biais dans l’essai de non-infériorité
9 Méta-épidémiologie des essais de non-infériorité
10 Absence de différence dans un essai de différence (supériorité)
Les essais de non-infériorité (« non-inferiority trial »), parfois appelés par abus de langage essais d’équivalence (« equivalence trial »), sont fréquents dans l’évaluation clinique des nouveaux traitements [1] . Ce type d’essais fait appel à une méthodologie et à des techniques statistiques particulières et différentes sur plusieurs points par rapport à l’essai de supériorité [2 , 3] . De ce fait, des nouveaux traitements peuvent être acceptés sur la base d’essais d’équivalence discutables par méconnaissance des pièges et des spécificités de ce type d’études [4 , 5] . En particulier, le processus décisionnel qui leur est attaché nécessite l’introduction d’une limite de non-infériorité choisie arbitrairement . De la valeur de ce seuil dépend entièrement le résultat et la pertinence de l’essai.
Les conclusions de ces essais sont aussi très souvent surinterprétées. Malgré les apparences, l’essai de non-infériorité, dit « d’équivalence », ne permet pas de conclure que le traitement étudié a une efficacité identique à celle du traitement de référence, mais simplement qu’il n’est pas nettement inférieur au traitement de référence utilisé comme comparateur. Comme nous le verrons par la suite, les méthodes disponibles permettent seulement de raisonnablement éliminer la possibilité que le traitement étudié soit nettement moins efficace que le traitement de référence. Ces techniques permettent d’exclure que le nouveau traitement entraine une perte d’efficacité supérieure à une certaine limite, fixée a priori et qui est devrait être la plus grande perte d’efficacité cliniquement négligeable.
Ainsi, à l’issue d’un essai de non-infériorité concluant, rien ne permet d’exclure que le nouveau traitement soit en réalité moins efficace que le traitement de référence. La seule chose qui soit acquise (avec un risque alpha d’erreur de 5%) est que cette perte d’efficacité est inférieure à la limite que les investigateurs sont prêts à perdre compte tenu des avantages qu’offre le nouveau traitement par ailleurs, perte définie par la limite de non-infériorité.
Les essais de non-infériorité sont à distinguer des essais de bioéquivalence où l’équivalence concerne les paramètres pharmacocinétiques.
