3.1 Analyse en intention de traiter (estimand « treatment policy »)

L’analyse en intention de traiter est l’analyse de référence pour la survie globale dans un essai de supériorité, même en cas de crossover. En effet, les crossovers ne sont pas susceptibles de faire conclure à tort à un bénéfice du nouveau traitement sur la survie globale si ce traitement n’apporte pas ce bénéfice. Ainsi, même en cas de crossover, si l’analyse en intention de traiter montre un bénéfice de survie globale, celui ne peut provenir des crossovers. Il est donc en relation avec l’effet propre du traitement étudié sur la survie note n° 1 . L’analyse en intention de traiter conserve donc sa valeur méthodologique et permet de démontrer le bénéfice observé.

Exemple.

Dans l’essai KEYNOTE-024 [5] du pembrolizumab versus chimiothérapie dans le traitement de 1 ^ère ligne du cancer du poumon non à petite cellule métastatique des patients PDL1 positifs, les crossovers étaient autorisés :

“Crossover from the chemotherapy group to the pembrolizumab group was permitted in the event of disease progression.”

Au total un nombre substantiel de patients du groupe contrôle ont reçu le pembrolizumab après progression :

« In the chemotherapy group, 66 patients (43.7%) crossed over to receive pembrolizumab after disease progression »

Malgré ce taux important de crossovers, une réduction de la mortalité est observée avec un hazard ratio de 0.60; 95% CI, 0.41 to 0.89; P=0.005. Cette analyse permet donc de démontrer le bénéfice en termes de survie globale du pembrolizumab chez ces patients. La taille du bénéfice mesurée est peut-être sous-estimée du fait des crossovers sans qu’il soit possible de quantifier cette surestimation.

Dans un 2 ^ème essai similaire, KEYNOTE-042 [6] il est explicitement indiqué :

« No crossover from the chemotherapy group to pembrolizumab was allowed as part of the study”

[1] En dehors de tout autre biais ou erreur statistique