4 Les évènements intercurrents

L’apport de l’approche basée sur les estimands provient principalement de l’obligation de préciser de manière explicite comment seront gérés les évènements intercurrents qui émaillent le suivi des patients dans tout essai thérapeutique. Ces évènements intercurrents interfèrent avec la mesure du critère de jugement et sont de différents types :

arrêt du traitement de l’étude pour effet indésirable,
arrêt du traitement pour recourir à un autre traitement (commercialisé),
utilisation d’un traitement de secours ou d’un traitement concomitant,
décès avant l’observation du critère de jugement de l’étude,
décès sans rapport avec la maladie,
écart au protocole, erreur,
mauvaise observance,
retrait de consentement,
exclusion post-randomisation pour non-respect d’un critère d’inclusion exposant le patient à un sur-risque (ex : contre-indication au traitement)
données manquantes post-randomisation

Ces évènements diffèrent légèrement suivant si l’essai est court ou long et si le critère de jugement est une mesure quantitative (variable continue) ou un évènement clinique (variable binaire).

Figure 2 – Les différents évènements intercurrents qui peuvent émailler le suivi des patients dans tout essai thérapeutique.

Tous ces évènements ont en commun de poser des questions sur comment analyser les patients concernés : les conserver, les « sortir d’étude », imputer les valeurs manquantes, etc. Ces questions étaient déjà gérées dans les protocoles avant l’apparition du concept d’estimand mais parfois avec un manque de précision, ou une information disséminée à travers plusieurs sections du protocole. Le concept d’estimand implique de décrire de manière formelle et standardisée tous ces éléments (dans une nouvelle section du protocole), et ce pour chaque objectif de l’essai. Ainsi, il apparaît plus clairement dans le protocole que chaque objectif fait l’objet d’une analyse avec des règles qui lui sont propres, afin de répondre plus précisément à la question posée

La notion d’estimand n’introduit rien de nouveau [11] dans la méthodologie des essais cliniques, mais permet simplement plus d’anticipation, de transparence et de standardisation.