1 Principe des analyses en sous-groupes
2 Les limites des analyses en sous-groupes
4 Vérification de la généralisabilité du résultat
6 La gestion du risque alpha global
7 Analyse en sous-groupe et prise de décision
8.3 Cas particulier où le sous-groupe suggère un effet délétère
Le seul cas où la décision est relativement simple est celui où le sous-groupe suggère un effet délétère. En effet la problématique n’est plus une question d’efficacité, mais de sécurité où les décisions se prennent suivant une autre logique. L’exclusion de ces patients de l’indication est alors justifiable par le principe de précaution qui régit les décisions de sécurité.
En effet dans ces décisions de sécurité, la crainte n’est plus de se faire abuser par un résultat faussement positif (faisant croire à tort à l’efficacité avec un produit sans intérêt), mais par un résultat faussement négatif (faisant croire à tort à l’absence d’événement indésirable). De ce fait tout argument suggérant un problème, même s’il n’est pas parfaitement démontré, débouche sur la décision de non-utilisation, retrait du médicament.
Ce cas de figure est d’ailleurs prévu par un guideline européen de l’EMA [1] .
L’essai RECOVERY [22] a évalué la dexaméthasone dans la COVID-19 chez des patients hospitalisés. Un bénéfice sur la mortalité totale est démontré par l’essai. Mais dans le sous-groupe des patients ne nécessitant pas d’oxygène à l’entrée une tendance, non significative, à une surmortalité est observée.
Bien que ce résultat puisse simplement être une fluctuation aléatoire, la plupart des recommandations pour la pratique ne recommandent pas l’usage des corticoïdes chez ces patients ne nécessitant pas d’oxygénothérapie. L’idéal serait la réalisation de nouveaux essais thérapeutiques spécifiquement chez ces patients pour statuer définitivement. En effet, il s’agit, à la date de la rédaction de ce document, du seul produit dans la COVID-19 ayant démontré une réduction de mortalité chez tous les patients hospitalisés. Comme il persiste un doute que ce résultat ne soit qu’une fausse découverte due au hasard, l’équipoise reste entière et autorise la randomisation.
