2 Problématiques méthodologiques des études mono-bras
3 Des études mono-bras aux essais à contrôle externe
4 Problématiques méthodologiques des comparaisons externes
10 Les conditions d’acceptabilité des comparaisons externes
19 Synthèses des problématiques et de leurs solutions
Problématique méthodologique spécifique (Exposant à un risque de production de résultat favorable à tort au traitement étudié) |
Démonstration que doivent apporter les solutions envisagée (pour garantir la disparition du risque de conclure à tort) |
Le groupe contrôle externe n’est pas un véritable contrefait documentant ce qu’aurait dû être le critère de jugement chez les mêmes patients en l’absence du traitement évaluer (sous traitement de référence). C’est une problématique de biais de confusion impliquant facteurs pronostiques et modificateurs d’effet de chaque critère de jugement considéré |
Les ajustements réalisés doivent donner la garantie d’une absence de confusion résiduelle. Pour cela il doit être montré que tous les facteurs pronostiques et les modificateurs de l’effet ont été pris en considération. |
Malgré la réalisation d’ajustements, un biais de confusion résiduelle persiste et est à l’origine du résultat obtenu |
[listedanstableau] · L’ajustement a porté sur l’ensemble des facteurs de confusion de chacun des critères de jugement identifié par une revue systématique des facteurs pronostiques conduite suivant les standards actuels de ce type de méta-analyse note n° 10 [27] . · L’ajustement a porté sur l’ensemble des modificateurs d’effet des traitements comparés [23] · Et/ou une analyse quantitative de biais démontre que la taille de l’effet obtenu ne peut pas s’expliquer par le biais de confusion résiduelle · ET/ou l’utilisation de contrôle négatif (avec éventuellement recalibration) démontre l’absence de biais de confusion résiduel |
Le groupe contrôle externe a été choisi par le promoteur pour favoriser le traitement évalué (choix post hoc déterminé à partir des résultats) |
Choix a priori (avant recrutement des patients traités avec le nouveau traitement), fixé au protocole (véritable étude comparative à contrôle externe) donnant la garantie qu’il ne s’agit pas de l’étude ayant obtenu le moindre effet Si choix post hoc (en ayant connaissance des résultats chez les patients traités), démontrer que le choix n’est pas déterminé par les résultats en faisant une revue systématique de toutes les sources de données pouvant donner un groupe contrôle, montrer que celui utilisé était le seul possible ou montrer qu’il ne favorise pas le résultat obtenu (analyse de sensibilité avec toutes les sources possibles) |
Biais de mesure Extrêmement probable du fait qu’il s’agit d’une comparaison entre 2 études différentes |
Aligner le protocole de l’étude à contrôle externe sur celui de l’étude servant de comparateur (même définition du critère, même méthode de mesure, etc.) |
Biais de sélection |
Synchroniser les débuts de suivi par rapport à l’évolution naturelle de la maladie (pour éviter un biais de temps d’immortalité) Éviter les comparaisons avant après |
Biais d’attrition L’étude de comparaison est une étude descriptive où la problématique des données manquantes est moins aigue que pour les études destinées à comparer deux traitements |
Utiliser un contrôle externe de qualité, ayant assuré un suivi exhaustif des patients (faible attrition) |
Pertinence clinique Les études mono-bras portent souvent sur des critères intermédiaires. Les contrôles externes peuvent être trop anciens et ne pas avoir été traités avec les traitements actuellement utilisés |
Le ou les critères de jugement doivent être les critères cliniques standards de la situation clinique. Le ou les traitements contrôles doivent être pertinent. |
Balance bénéfice risque |
La comparaison externe doit documenter la balance bénéfice risque |
Aucun type de contrôles externes (cohorte historique, cohorte ad hoc, bras d’un essai randomisé, groupe contrôle synthétique, etc.) n’est a priori plus fiable. Seules comptent les réponses apportées aux problématiques méthodologiques qui entachent ces études.
[10] Voir https://methods.cochrane.org/prognosis/