2 L’impossible démonstration de l’absence d’effet indésirable
3 Les essais de non-infériorité de safety
4 Conclure à l’existence d’un effet indésirable
5 Comment décider en présence d’un surcroit d’effets indésirables
6 L’approche quantitative de la balance bénéfice risque
7 Variation de la balance bénéfice risque dans les strates de patients
8 Approche qualitative de la balance bénéfice risque
La balance bénéfice risque d’un nouveau traitement peut aussi être remise en cause de manière qualitative lorsque les évènements indésirables sont de gravité bien supérieure à la pathologie traitée. La balance bénéfice risque sera défavorable lorsque le risque encouru est disproportionné par rapport au bénéfice apporté. C’est le cas, par exemple, de la survenue de syndromes de Lyell potentiellement mortels avec la prise d’AINS pour soulager des traumatismes bénins. En revanche, avec des chimiothérapies anticancéreuses, un risque faible de syndrome de Lyell est acceptable compte tenu de la gravité de la maladie et du bénéfice attendu sur la mortalité.
En fait, la gravité des évènements indésirables est à confronter, non pas à la gravité de la maladie, mais à la nature du bénéfice. Ainsi, la survenue de syndromes de Lyell avec un antiémétique est peu acceptable même dans un contexte oncologique.
Tableau 1 – Quelques situations où le risque lié aux effets indésirables a été jugé excessif par rapport au bénéfice apporté
Situation |
Risque lié aux effets indésirables |
Bénéfice prouvé |
Alosetron dans le côlon irritable [53] |
Infarctus mésentérique et occlusion intestinale (dont certains cas mortels). Ce traitement a été retiré de la commercialisation 9 mois après son introduction sur le marché aux USA à la suite du décès de 5 patients |
Diminution de l’inconfort et des douleurs abdominales |
Troglitazone dans le diabète de type 2 |
Insuffisance hépatique conduisant dans certains cas au décès ou à la transplantation. Le troglitazone a été retiré du marché 3 ans après sa commercialisation à la suite de 90 cas d’insuffisance hépatique dont 70 mortels ou ayant nécessités une transplantation. |
Diminution des taux d’hémoglobine glycosylée (pas d’effet prouvé sur les complications du diabète) |
Cette évaluation repose sur un jugement de valeur et va donc dépendre de l’appréciation qui est faite de la gravité des évènements indésirables et de l’importance de leur fréquence de survenue. Cette appréciation repose sur des échelles de valeur qui peuvent être différentes suivants les médecins, les patients et qui dépendent des choix sociétaux. Ces éléments expliquent les différences d’appréciation des mêmes données qui se rencontrent parfois dans l’évaluation de la balance bénéfice risque.
