Neurologie, psychiatrie

De quoi parle-t-on ?

Publication des résultats présentés comme positifs d'un essai clinique du lécanémab, un anticorps anti-substance amyloïde, dans la maladie d'Alzheimer (1) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212948

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

Ces dernières années, plusieurs essais relatifs à des anticorps monoclonaux anti-substance amyloïde ont été réalisés dont les résultats demeurent discutables en termes d’efficacité clinique. Sur le plan physiopathologique, la maladie d'Alzheimer consiste en une atteinte du tissu cérébral selon au moins deux mécanismes : la dégénérescence neurofibrillaire consécutive à l’effet délétère de la protéine Tau à l’intérieur des neurones et la constitution de plaques amyloïdes à l’extérieur des neurones par accumulation anormale de cette protéine (2). L’hypothèse de l’effet délétère de l’accumulation de cette protéine amyloïde a ainsi conduit au développement de nombreux anticorps anti-substance amyloïde par divers laboratoires avec l'espoir que ceux-ci puissent permettre d’améliorer l'état clinique des patients (3).

Parmi les nombreux anticorps testés ciblant la protéine amyloïde chez l’homme, seuls deux ont conduit à des résultats présentés comme positifs, résultats largement relayés par les médias :

• L'aducanumab (Aduhelm, Biogen), avec lequel était observé une réduction des dépôts amyloïdes sans effet clinique significatif comme souligné par l'EMA (4)
• Le lécanémab (Eisai) dont un essai vient juste d'être publié montrant certes une diminution des dépôts amyloïdes ainsi qu’un effet clinique sur les symptômes cognitifs, effet dont la taille demeure trop faible pour être considéré comme pertinent sur le plan clinique (1).

Par ailleurs, ces traitements semblent exposer les patients à un risque de lésions cérébrales œdémateuses et hémorragiques potentiellement fatales (5, 6).
Outre les résultats assez négatifs de ces essais, l'hypothèse d'un effet thérapeutique par action sur les plaques amyloïdes a fait l’objet d’une remise en question et de débats ces derniers mois (7).

L’avis de la SFPT

Pour la SFPT, la validation de l’usage d'un médicament doit être établi sur la base de résultats montrant un bénéfice clinique ayant un impact sur la vie des patients, tout en assurant une sécurité d'emploi suffisante au regard de ce bénéfice. Même dans des maladies graves, un résultat statistiquement significatif n'est pas suffisant s'il n'est pas associé à un progrès perceptible pour les patients -ce que l’on appelle la pertinence clinique -, surtout pour des populations vulnérables dont la qualité de vie résiduelle doit impérativement être protégée, qui plus est, avec des médicaments dont la sécurité d'emploi est certaine. Par conséquent, et en l'état actuel des résultats rapportés, la SFPT considère qu’en dépit d’une diminution des plaques amyloïdes, aucun des anticorps anti-substance amyloïde n’a pu démontrer à ce jour un effet cliniquement pertinent permettant de soutenir un rapport bénéfice/risque favorable de ces médicaments.

De quoi parle-t-on ?

Augmentation de l’utilisation inappropriée et de l’abus/mésusage de la gabapentine et prégabaline au regard de leur balance bénéfices/risques¹  https://doi.org/10.1111/add.15970 

Pourquoi a-t-on choisi d’en parler ?

Les gabapentinoïdes (gabapentine, NEURONTIN®, et prégabaline, LYRICA®) sont indiqués dans l’épilepsie et la douleur d’origine neurologique dite neuropathique. La prégabaline est également indiqué dans le trouble anxieux généralisé. Leur utilisation est en très forte augmentation, en particulier dans la douleur, et dépasse de loin la prévalence de ces troubles, faisant craindre qu’ils soient utilisés hors AMM, dans des indications où leur bénéfices n’est pas démontré^{1, 2}.
Les gabapentinoïdes ont été promus dans la prise en charge de la douleur, notamment en peropératoire, dans un contexte marqué par une volonté de moins recourir aux analgésiques opioïdes (opiacés ou morphiniques). Contrairement à ce qui est attendu, une étude observationnelle récente a montré que les patients consommaient davantage d’opioïdes suite à l’initiation de prégabaline ³. En pratique, les gabapentinoïdes sont souvent associés à d’autres psychotropes sédatifs tels que les opioïdes ou les benzodiazépines, ce qui augmente le risque d’effets indésirables⁴. Une augmentation des épisodes de détresse respiratoire et/ou de décès, en particulier en association avec des opioïdes, a d’ailleurs été observée dans de nombreux pays⁵.
Alors que les gabapentinoïdes ont initialement été promus en raison d’un risque d’abus prétendument faible, leur potentiel d’abus/mésusage et de dépendance est désormais avéré et bien réel^4,5. En France, l’abus de prégabaline est un phénomène relativement récent, apparu au début des années 2010, et en très forte augmentation ces dernières années^6,7.

L’avis de la SFPT

Devant toute initiation ou renouvellement d’un traitement par gabapentine ou prégabaline, la SFPT souhaite rappelle la nécessité d’évaluer la balance bénéfice/risque compte tenu des bénéfices modestes en particulier dans la prise en charge de la douleur et des risques avérés.
Les associations médicamenteuses, en particulier avec des médicaments sédatifs et notamment avec les opioïdes, doivent faire l’objet d’une vigilance particulière.
Pour toute question ou signalement d’effet indésirable en lien avec cette problématique, vous pouvez contacter votre Centre régional de pharmacovigilance. Pour toute question ou signalement d’abus ou de trouble de l’usage et/ou leurs complications, vous pouvez contacter votre Centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance – Addictovigilance.